中藥治療慢性硬膜下血腫:一病例報告

中藥治療慢性硬膜下血腫:一病例報告

劉亮吟

亞東紀念醫院傳統醫學科

 

摘要

一名44歲女性,有外傷史,沒有意識變化、頭痛、或神經缺損症狀。外傷12週後的腦部電腦斷層掃描發現右頂葉慢性硬膜下血腫,治療以血府逐瘀湯為主活血化瘀。兩個月後,慢性硬膜下血腫幾已吸收殆盡,沒有併發症。

(發表於台北縣中醫師公會93年中醫學術暨臨床病例研討會)

關鍵詞:慢性硬膜下血腫,血府逐瘀湯,活血化瘀

 

病例報告

孫女士,女性44歲,家庭主婦。過去除經診斷有輕度地中海型貧血(β-thalassemia minor)和鉛中毒外,無其他主要系統疾病。不抽煙、不喝酒,無藥物或食物過敏。十年前曾半夜腹絞痛,起床前往廁所尚未解便就眼冒金星昏倒。今年1月9日,半夜又覺腹絞痛,前往廁所尚未解便就眼冒金星昏倒,清醒後發現右臉頰瘀青。到院求診時血壓120/80 mmHg,意識清楚,沒有頭痛或噁心嘔吐症狀,無頸部雜音,神經學檢查無異常,腦波、心電圖、24小時心電圖都正常。血色素12.3 g/dl(正常值12.0~16.0 g/dl),血小板177´103/ul(正常值140~400´103/ul),血漿鉛1.7 ug/dl(正常值0~30 ug/dl)。

孫女士的月經週期原本為21至25天,1月14日來潮,2月10日來潮,2月25日月經提前來,經量中等,經前左腋下有膚色腫塊疼痛,因此孫女士至本院中醫門診就診。望診體型中等,舌質淡紅、苔薄白膩不均;聞診語音清晰、無特殊異常;問診口不乾、納可、大便平、小便平、眠可,左腋下有膚色腫塊疼痛,外陰有一腫粒;切診脈弦澀。處方主以加味逍遙散舒肝養血、仙方活命飲消腫散結、六味地黃丸滋補腎陰等加減。月經於3月21日來,左腋下腫塊略消,仍續用加味逍遙散、仙方活命飲等舒肝養血、消腫散結,之後月經也都正常未再提前。

4月3日孫女士施行腦部電腦斷層掃描(無顯影劑),發現右頂葉有慢性硬膜下血腫、腦水腫、中線略偏移向左(圖一),神經外科建議手術治療。孫女士始終沒有頭痛或噁心嘔吐症狀,神經學檢查也都正常。由於孫女士對手術害怕遲疑,經商討後決定先用中藥治療,若血塊吸收不佳再手術。自4月22日開始處方用血府逐瘀湯2克活血化瘀、加味逍遙散2克舒肝養血、仙方活命飲1克消腫散結,每日四次。6月21日追蹤腦部電腦斷層掃描(無顯影劑),右頂葉慢性硬膜下血腫幾已吸收殆盡、腦水腫消退、中線沒有偏移(圖二)。

慢性硬膜下血腫圖一

圖一:外傷12週後,腦部電腦斷層掃描(無顯影劑)顯示右頂葉慢性硬膜下血腫、腦水腫、中線略偏移向左。

慢性硬膜下血腫圖二

圖二:服中藥兩個月後,腦部電腦斷層掃描(無顯影劑)顯示右頂葉慢性硬膜下血腫幾已吸收殆盡、腦水腫消退、中線沒有偏移。

 

討論

慢性硬膜下血腫是位於硬膜和蜘蛛網膜之間舊的積血,大部份已液化,有被膜包圍。好發於老人,八成以上病例為40歲以上。老化造成腦萎縮,腦容量變小使得腦和頭骨間的空隙變大,因老化而脆弱的橋靜脈受到牽扯更容易受傷。外傷是造成慢性硬膜下血腫的重要因素,通常在輕微受傷數週或數月後產生症狀,但30%~50%病患沒有頭部外傷史。除了外傷以外,抗凝血劑、酒癮、癲癇、出血傾向、低顱內壓(脫水、腰椎穿刺、脊髓麻醉)等都是危險因子。1-2

橋靜脈受傷後,血流至硬膜下腔,一天後纖維蛋白和纖維母細胞包圍血塊表面。纖維母細胞遊走和增生,一週內形成外膜。外膜漸漸變大,纖維母細胞侵入血塊,三週內形成薄的內膜。由於吞噬細胞的作用,血塊漸漸液化,然後血塊自然吸收或逐漸增加體積成為慢性硬膜下血腫。慢性硬膜下血腫變大的理論有二:滲透學說和再出血學說。滲透學說認為血塊液化後,被膜內積液的蛋白質和滲透壓增加,將鄰近血管的液體吸進來。此假說已於1971年被Weir推翻,他證實血腫內積液的滲透壓和血液或腦脊髓液沒有差別。再出血學說認為血腫被膜上的微血管內皮細胞的間隙較大,使得蛋白質和紅血球由此漏出,重複出血至血腫內,此假說已經由實驗證實。1,3

慢性硬膜下血腫的臨床症狀有意識障礙(混亂、嗜睡或昏迷)、人格或智力改變、局部神經缺損(半身不遂、語言障礙)、頭痛、容易跌倒、癲癇發作、暫時性神經缺損(言語困難、半側運動或感覺障礙)等。老人由於腦萎縮,使得慢性硬膜下血腫有較大的空間成長,症狀通常出現得較晚,也較少出現顱內壓升高的症狀;年輕人的硬膜下血腫較常出現顱內壓升高的症狀,如頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。1,2,4

當病人有意識改變、舊有神經精神疾病惡化、局部神經缺損、頭痛等現象,加上年紀大、凝血障礙或酒精濫用,不管之前有或沒有外傷史,要高度懷疑慢性硬膜下血腫,腦部電腦斷層掃描可提供影像的診斷。剛出血(急性期)的血塊相對於腦呈現高密度;三天後至第三週為亞急性期,血塊轉為等密度;三週以後為慢性期,血塊變成低密度。慢性硬膜下血腫在電腦斷層的表現為位於大腦半球表面的新月形低密度病灶,由於重複出血,夾雜不均勻的高密度影像;腦室可能受壓變形,中線偏移;靜脈注射顯影劑可使慢性硬膜下血腫的被膜看得更清楚。1,5

雖然小的血腫可能自行吸收,目前慢性硬膜下血腫的治療以手術為主,包括螺旋鑽孔、圓頭銼顱骨鑽孔引流、或頭顱切開術。手術的併發症有感染、抗利尿激素不正常分泌、血腫復發、癲癇發作、壓力性氣腦、腦出血、硬膜下蓄膿等。有研究嘗試用非手術療法治療慢性硬膜下血腫,如臥床休息、類固醇、高滲透療法等,如果血塊小、神經症狀少,可治療至完全吸收。其缺點為臥床休息有引起深靜脈栓塞和肺栓塞的危險,類固醇使用太久引起葡萄糖耐受性差、增加感染、和消化道出血,高滲透療法導致電解質不平衡、脫水、和腎衰竭。1,6,7

慢性硬膜下血腫在中醫的看法為離經之血,即瘀血,辨證論治多以活血化瘀法為主,如通竅活血湯、血府逐瘀湯、補陽還五湯。8-10

本案例為中年女性,有外傷史,但沒有意識變化、頭痛、或神經缺損症狀。唯一的症狀是月經先期,是否與慢性硬膜下血腫有關不得而知。外傷12週後的腦部電腦斷層掃描意外發現右頂葉的慢性硬膜下血腫,血腫為低密度夾雜高密度,顯示仍重複出血;右腦水腫、右側腦室受壓、中線略偏移向左。由於血塊不大、中線偏移幅度不大、病人沒有神經症狀,因此我們嘗試用中藥治療,主要用血府逐瘀湯活血化瘀,仙方活命飲中的乳香、沒藥亦有活血化瘀功效。服藥兩個月後,慢性硬膜下血腫幾已吸收殆盡。

血府逐瘀湯為清代王清任創方,出自《醫林改錯》,組成為桃仁、紅花、當歸、生地、川芎、赤芍、柴胡、枳殼、牛膝、桔梗、甘草,原為治血瘀胸中而設,擴大通治一切氣滯血瘀證。臨床應用於心血管系統(冠心病、心肌梗塞、心肌炎、心律不整、肺心病、高血壓、血管炎)、呼吸系統(頑固性哮喘、矽肺)、消化系統(肝硬化、慢性肝炎、慢性胃炎)、神經系統(偏頭痛、三叉神經痛、面神經麻痺)、婦科(痛經、月經不調、不孕症、更年期綜合徵、乳房纖維腺瘤)、外科(硬膜下血腫、硬膜外血腫、腦內血腫、胸部挫傷)等,凡辨證為氣滯血瘀者,皆可應用。11-14

血府逐瘀湯的藥理作用為(1)改善微循環,舒張血管,降低血管阻力。(2)調節凝血和抗凝血系統,防止血栓形成。(3)提高網狀內皮細胞的功能。(4)調節毛細血管的通透性,減少炎性滲出,促進滲出物的吸收。(5)改善神經營養代謝,促進損傷組織的修復。(6)抑制結締組織增生,減少瘢痕形成及粘連。(7)鎮痛。(8)抑制腫瘤細胞生長。(9)復活肝臟清除能力。(10)降血脂。11-13

血府逐瘀湯治療慢性硬膜下血腫的機轉可能為(1)調節血腫被膜血管的通透性,免於再出血。(2)增強血腫周圍組織的微循環,促進血腫內積液吸收。8,9,12

 

參考文獻

1. Adhiyaman V, Asghar M, Gameshram KN, et al. Chronic subdural haematoma in the elderly. Postgraduate Medicine Journal 78(916):71-5, 2002.

2. Iantosca MR, Simon RH. Chronic subdural hematoma in the adult and elderly patients. Neurosurgery Clinics of North America 11(3):447-54, 2000.

3. Wilberger JE. Pathophysiology of evolution and recurrence of chronic subdural hematoma. Neurosurgery Clinics of North America 11(3):435-8, 2000.

4. Machulda MM, Haut MW. Clinical features of chronic subdural hematoma: neuropsychiatric and neuropsychologic changes in patients with chronic subdural hematoma. Neurosurgery Clinics of North America 11(3):473-7, 2000.

5. Kostanian V, Choi JC, Liker MA, et al. Computed tomographic characteristics of chronic subdural hematomas. Neurosurgery Clinics of North America 11(3):479-89, 2000.

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  1. 劉祖貽主編,神經系統疾病的中醫辨治,中國醫藥科技出版社,北京,pp.106-9, 1993.
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  3. 許篤聰、鄭勁松、李亞靜,補陽還五湯治療慢性硬膜下血腫,山西中醫11(6):13-4, 1995.
  4. 史大卓,血府逐瘀湯臨床運用與研究概況,中國中西醫結合雜誌12(7):447-9, 1992
  5. 程德新,血府逐瘀湯的近代研究,北京中醫65(6):39-41, 1993.
  6. 潘國棟,血府逐瘀湯的藥理研究與臨床應用,中成藥16(11):47-8, 1994.
  7. 王綿之、許濟群主編,方濟學,知音出版社,台北,pp.401-4, 1997.

 

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