中藥治療頭部外傷術後:一病例報告

中藥治療頭部外傷術後:一病例報告

劉亮吟

亞東紀念醫院傳統醫學科

 

摘要

一名55歲男性,被毆打後神智不清,腦部電腦斷層顯示右顳挫傷、右側額顳頂部硬膜下血腫、 蜘蛛網膜下腔出血,緊急施行開顱手術移除血塊。第二天追蹤腦部電腦斷層顯示左側額顳頂部延遲性硬膜外血腫,再次施行開顱手術移除血塊。術後發燒、痰量多、白血球升高,有肺炎現象,使用抗生素仍持續發燒、痰量多;神智不清,有水腦及腦水腫。會診中醫診斷為閉證,痰濁血瘀。先以滌痰湯加減祛痰開竅,一週後神智清楚、痰量減少;續用滌痰湯加減,加上血府逐瘀湯活血化瘀、桑菊飲清熱解表,第二週後燒退、痰少,拔除氣管內管。續用滌痰湯加減及血府逐瘀湯為主方,水腦及腦水腫消退。

(台灣中醫臨床醫學雜誌2006;12(4):278-282)

 

關鍵詞:頭部外傷,閉證,痰濁,血瘀。

 

前言

頭部外傷產生硬膜下血腫或硬膜外血腫,在台灣多由神經外科醫師以手術處理,外傷後的水腦亦然,中醫鮮少有治療的機會。頭部外傷後的辨證施治,文獻多分瘀阻腦竅、血瘀化熱、瘀水互結等,治療用通竅活血湯、七厘散、雲南白藥或通竅開閉的蘇合香丸、至寶丹、安宮牛黃丸等1,2,本地皆取得不易。是否可以使用一般的藥材治療頭部外傷?科學中藥的藥力夠不夠呢?本文提出一例頭部外傷術後病人,使用科學中藥辨證論治後,病情轉危為安。

 

病例報告

楊先生,55歲,已婚,過去曾因右耳慢性中耳炎及左耳膽硬脂瘤手術。不抽煙,不喝酒,無食物或藥物過敏。楊先生於2006年1月28日被毆打,神智不清送至本院急診。在急診室時,昏迷指數E2M5V2,腦部電腦斷層顯示右顳挫傷、右側額顳頂部硬膜下血腫、 蜘蛛網膜下腔出血(圖一),緊急施行開顱手術移除血塊,住進外科加護病房。術後顱內壓仍高,1月29日追蹤腦部電腦斷層顯示左側額顳頂部延遲性硬膜外血腫(圖二),再次施行開顱手術移除血塊。

頭部外傷圖一

圖一  1月28日腦部電腦斷層顯示右顳挫傷、右側額顳頂部硬膜下血腫、 蜘蛛網膜下腔出血。

頭部外傷圖二

圖二  1月29日腦部電腦斷層顯示左側額顳頂部硬膜外血腫。

 

由於發燒、痰量多、白血球升高,有肺炎現象,自2月1日開始給予抗生素。期間根據痰液細菌培養更換抗生素,病患仍持續發燒、痰量多。由於右側開顱手術處突出,2月13日追蹤腦部電腦斷層顯示水腦及腦水腫(圖三)。因家屬要求,2月15日會診中醫做進一步診療。

頭部外傷圖三

圖三  2月13日腦部電腦斷層顯示水腦及腦水腫。

 

會診時,望診見到病人神智不清,昏迷指數E4M5VT,靜臥不煩,右眼眶顏面瘀青,舌質淡紅紫,苔白。聞診因氣管內插管及護士小姐抽過痰,無特殊發現。問診得知病人仍有發燒,體溫37~39.4˚C,痰量多,色白質粘;前一天消化差;住院前大便一日4~5行,住院後大便約3日一行,前一天便溏(緩瀉劑);小便平。切診覺手足略欠溫,脈澀。診斷為閉證,痰濁血瘀。治則以祛痰開竅、活血化瘀為主。處方溫膽湯14克、保和丸3克、天南星1克、石菖蒲1克、丹參1克,一日量,分4次,與西藥間隔一小時服用,7日份。

2月20日因水腦安裝腦室外引流管。2月22日追蹤診療,病人仍發燒,痰量由多轉量中,色白質粘。消化可,大便每日2~3行,成形。神智清楚,右眼眶顏面瘀青,面色略紅,唇紅。手足溫暖,脈左澀右滑。處方溫膽湯7克、血府逐瘀湯4克、桑菊飲6克、天南星1克、石菖蒲1克、黃連1克,一日量,分4次,6日份。

2月28日追蹤診療,病人發燒已退,體溫正常(圖四)。痰量減少,色白質稀。拔除氣管內管,呼吸順暢。意識略嗜睡,右眼眶顏面瘀青,舌苔白。手足溫暖,右下肢打點滴處週邊水腫(非點滴液外漏),脈左澀右滑。處方溫膽湯6克、血府逐瘀湯6克、真武湯6克、天南星1克、石菖蒲1克,一日量,分4次,7日份。

頭部外傷圖四

圖四 中醫會診前後體溫變化。

 

3月1日楊先生轉至普通病房。神經外科醫師本告知家屬,如果仍有水腦,可能要做腦室至腹膜分流術來引流腦脊髓液。關閉腦室外引流管測試,結果沒有腦腫現象,因此移除腦室外引流管。3月7日追蹤診療,病人意識清楚,講話乏力,無痰,口乾,大便不易解,納可,消化可,水腫減少,小便平。右眼眶顏面瘀青未退,舌淡紅,苔白,前緣少苔。脈澀。處方溫膽湯6克、血府逐瘀湯8克、麥門冬湯4克、天南星1克、石菖蒲1克,一日量,分4次,7日份。

3月14日追蹤診療,病人意識清楚,左側肢體乏力,左肩疼痛(半脫臼)。納可,大便溏(服緩瀉劑),小便平,眠可。右顏面瘀青未退,舌淡紅,苔白,脈澀。追蹤腦部電腦斷層顯示水腦及腦水腫消退(圖五),準備出院,安排日後補頭蓋骨。處方溫膽湯6克、血府逐瘀湯6克、虎潛丸6克、天南星1克、石菖蒲1克,一日量,分4次,7日份。

頭部外傷圖五

圖五 3月13日腦部電腦斷層顯示水腦及腦水腫消退。

 

討論

神昏可應用中風的閉證和脫證辨證。神昏閉證的症狀為兩手握固、肢體強痙、牙關緊閉、脈洪滑數或沉實,再分熱閉和痰閉。熱閉再區分為熱陷心包(昏憒不語、灼熱肢厥、或伴抽搐、斑疹、出血、便乾、溲赤、面赤目赤、舌乾絳、脈細數)、陽明熱盛(身熱大汗、煩渴引飲、躁擾不安、面赤目赤、大便鞕結、腹部堅滿、舌紅、苔黃、脈洪大)心火暴盛(肢體僵直抽搐、氣粗口臭、喉中痰鳴、大便秘結、舌紅、苔黃膩、脈弦滑數);痰閉指痰濁阻閉(痰聲漉漉、胸腹痞塞、四肢欠溫、面白唇暗、舌淡、苔白膩、脈沉緩滑)。神昏脫證的症狀為撒手、肢體癱軟、口開、眼合、鼾聲、息微、汗出、肢冷、脈虛大或沉弱,再分亡陰(面紅如妝、唇紅而艷、氣促、肢暖、身熱、汗多、舌絳、舌少津、脈細、脈數)和陽脫(顏面蒼白、四肢厥冷、冷汗、舌淡或絳紫、脈微欲絶)。神昏的閉證和脫證與中風大同小異,其中痰閉與陰閉相類似。3-5

2月15日會診時,病人神智不清、肢體對刺激仍有反應,屬於閉證;靜臥不煩、手足略欠溫、痰量多為痰閉(陰閉);因頭部外傷產生硬膜下及硬膜外血腫,為離經之血,屬於瘀血;右眼眶顏面瘀青未退、舌質紫,為血瘀;消化差會產生食積。因此以滌痰湯加減祛痰開竅、保和丸消食化痰、丹參活血化瘀。

2月22日追蹤時,病人神智轉為清楚,可能與安裝腦室外引流管後水腦改善有關,但是痰量確實有明顯減少,此為痰濁減輕;手足由欠溫轉為溫暖,證型由陰轉陽;面部瘀青未退為血瘀;發燒、痰粘為外感風熱;面色紅、唇紅為熱。續用滌痰湯加減祛痰開竅,加黃連為黃連溫膽湯清熱化痰;改用血府逐瘀湯活血化瘀;加桑菊飲疏風清熱。

2月28日追蹤時,發燒已退為風熱已解;痰量減少為痰濁改善;面部瘀青未退為血瘀;意識略嗜睡、水腦使用腦室外引流管、右下肢打點滴處週邊水腫考慮水的代謝仍有問題。因此續用滌痰湯加減祛痰開竅,血府逐瘀湯活血化瘀,改用真武湯溫陽利水。

3月7日追蹤時,水腦改善、水腫減少為水的代謝改善;面部瘀青未退為血瘀;講話乏力為氣虛;口乾、少苔為陰虛。因此續用滌痰湯加減祛痰開竅,血府逐瘀湯活血化瘀,改用麥門冬湯益氣養陰。

3月14日追蹤時,苔白為痰濁未清,瘀青未退仍有血瘀,續用滌痰湯加減祛痰開竅,血府逐瘀湯活血化瘀;因左側乏力引起左肩半脫臼,用虎潛丸強壯筋骨。

頭部外傷後,產生硬膜下血腫、硬膜外血腫、或蜘蛛網膜下腔出血,都為離經之血,也就是血瘀;受傷後腦會水腫,水腫為濕,濕聚而形成痰濁。因此頭部外傷後身體比較會出現血瘀痰濁的現象。腦脊髓液由腦室產生後,循環至蜘蛛網膜下腔被吸收。若有蜘蛛網膜下腔出血,會使得腦脊髓液吸收發生障礙,進而產生水腦。蜘蛛網膜下腔出血為血瘀,腦脊髓液吸收障礙為瘀滯,水腦為水濕,濕聚而形成痰濁。因此頭部外傷後的水腦也易出現血瘀痰濁的現象。本案例即朝血瘀痰濁的方向辨證論治,使病人轉危為安。

本案例的肺炎使用了三週的抗生素仍發燒,在加入桑菊飲幾天後,燒明顯的退了下來。退燒不敢說完全是中藥之功,如果只用桑菊飲而沒有抗生素,肺炎不見得會這麼快得到改善,但是桑菊飲的解表藥或許提供了一些出路,使得病邪得以清除。

 

參考文獻

  1. 劉祖貽主編,神經系統疾病的中醫辨治,中國醫藥科技出版社,北京,1993:100-9。
  2. 武春發、張安楨主編,中醫骨傷科學,知音出版社,台北,1995:646-8。
  3. 楊思澍、張樹生、傅景華主編,中醫臨床大全,北京科學技術出版社,北京, 2000:148-56、193-200。
  4. 姚乃禮主編:中醫症狀鑑別診斷學,人民衛生出版社,北京,2003:89-92。
  5. 張伯臾主編:中醫內科學,知音出版社,台北,1992:452-70。

 

 

Treatment of Head Injury Post Craniotomy by Herbs: Case Report

Liang-In Liu

Division of Traditional Chinese Medicine, Far Eastern Memorial Hospital

 

A 55 years old male got conscious change after a violent accident. The CT scan of brain showed right temporal contusion, right frontotemporal parietal subdural hematoma, and subarachnoid hemorrhage. Emergent craniectomy with removal of the hematoma was done. The followed CT scan of brain showed delayed left frontotemporal parietal epidural hematoma and craniotomy was done on the second hospitalized day. Fever, copious sputum, and leukocytosis occurred and antibiotics were given for pneumonia. Fever and copious sputum persisted. Hydrocephalus and brain swelling were also noted. His family asked for consultation of traditional Chinese medicine. Block pattern due to phlegm turbidity and blood stasis was diagnosed. Dí tán tāng (Phlegm-Flushing Decoction) was given for dispelling phlegm and opening the orifices. His consciousness became clear and the amount of sputum decreased 1 week later. Xuě fǔ zhú yū tāng (House of Blood Stasis-Expelling Decoction) for quickening the blood and transforming stasis and sāng jú yĭn (Mulberry Leaf and Chrysanthemum Beverage) for clearing heat and resolving the exterior were added. The fever subsided. Dí tán tāng and Xuě fǔ zhú yū tāng were continued and the hydrocephalus and brain swelling also subsided.

 

Key words: head injury, block pattern, phlegm turbidity, blood stasis

 

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