腦中風中經絡藏府的診斷指標

腦中風中經絡藏府的診斷指標

亞東紀念醫院傳統醫學科劉亮吟醫師

(北縣中醫會刊雜誌2001;4(3):44-48)

 

【前言】

中風,自漢朝張仲景《金匱要略》開始將症狀依淺深輕重分中絡、中經、中府、中藏。雖然現代醫書多只以有無神智改變分中藏府(中臟腑)和中經絡,但個中描述有的簡略、有的不盡相同,使我們後輩學習起來倍感含糊。腦中風的神經學檢查在西方醫學是非常確切的,加上電腦斷層、核磁共振等發展,腦中風的診斷更是無可遁形。本文想結合西醫神經學檢查將中經絡藏府擬定出明確的診斷指標。

 

【中絡】

金匱要略中風歷節病篇提到:「邪在於絡,肌膚不仁。」醫宗金鑑雜病心法要訣提到:「口眼喎斜、肌膚不仁,邪在絡也。」因此中絡的診斷指標有二:(一)肌膚不仁(二)口眼喎斜。

「肌膚不仁」一般醫書的描述都是麻木,這種感覺異常為感覺系統受損,包含痛覺(pain sensation)、觸覺(touch sensation)。

「口眼喎斜」中的「口歪」表現為現代的面神經麻痺(facial palsy)。面部表情肌由第七對腦神經面神經支配,眼睛以下接受同側從橋腦出來的面神經支配,並受對側大腦皮質所管;眼睛以上除了接受同側面神經及對側大腦皮質支配外,並有一分支由同側大腦皮質管。因此臨床面神經麻痺分兩型:(一)中樞型面神經麻痺(central type facial palsy):皺眉頭及閉眼不受影響,嘴角無力被拉向健側。病灶在對側橋腦以上(面神經核以上)及對側大腦半球。(二)週邊型面神經麻痺(peripheral type facial palsy):病側無法皺眉頭及閉眼,嘴角無力被拉向健側。病灶在同側橋腦面神經核或同側面神經從橋腦出來後行經的部位。

「眼斜」與支配眼外肌的第三、四、六對腦神經有關。第三對(動眼)和第四對(滑車)腦神經位於中腦,第六對(外展)腦神經位於橋腦,因此腦幹病灶影響到第三、第四、或第六腦神經就可產生眼斜。另外眼球有水平共軛偏向(conjugate deviation):正常功能時,大腦額葉將眼球推向對側,橋腦則將眼球拉向同側。如果大腦額葉病灶,使得眼球推不過去,則兩眼水平共軛偏向病側;如果橋腦病灶,眼球拉不過來,則兩眼水平共軛偏向健側。

 

【中經】

金匱要略中風歷節病篇提到:「邪在於經,即重不勝。」醫宗金鑑雜病心法要訣提到:「左右不遂、筋骨不用,邪在經也。」因此中經的診斷指標為:左右不遂、筋骨不用。

「左右不遂」指的是左半側或右半側運動乏力,肌力較正常弱。肌力的記分為:5分正常;4分可對抗檢查者力量,但較正常為弱;3分可對抗重力,但無法對抗外力;2分無重力之下可平行移動;1分肌肉收縮動作;0分沒有動作。

此外臨床有些病人,肌力正常,可是無法準確做出有目的之動作,稱為失用症(apraxia),類似所謂的「筋骨不用」,和頂葉病灶有關。

 

【中府(中腑)】

金匱要略中風歷節病篇提到:「邪入於府,即不識人。」醫宗金鑑雜病心法要訣提到:「昏不識人、便溺阻隔,邪在府也。」因此中府的診斷指標為:(一)昏不識人(二)便溺阻隔。

「昏不識人」指的是意識障礙。西方醫學將意識障礙依程度分清醒(clear)、嗜睡(drowsy:病患表現似睡眠狀態,弄得醒,醒後有正確反應)、木僵(stupor:病患表現似睡眠狀態,弄得醒,醒後沒有正確反應)、半昏迷(semicoma:無意識狀態,弄不醒,反射存在)、昏迷(coma:無意識狀態,弄不醒,反射消失),另有迷亂(confusion:定向力消失,無法辨識時間、地點、或人物)及譫妄(delirium:除了定向力消失外,並有幻覺產生)。意識狀態除了用描述外,一般用昏迷指數記錄。

昏迷指數(Glasgow coma scale,簡稱G.C.S.):記錄最好的反應。

E(Eye):4分-眼睛自行睜開;3分-叫他眼睛才睜開;2分-對疼痛刺激眼睛才睜開;1分-眼睛不睜開。

 

M(Motor):6分-遵照指示活動;5分-知道疼痛刺激在哪裡而動;4分-對疼痛刺激表現屈曲退縮(flexion withdrawal);3分-去皮質僵直(decorticate rigidity),上肢屈曲,下肢伸直;2分-去大腦僵直(decerebrate rigidity),上肢與下肢都伸直;1分-沒有動作。

V(Verbal):5分-對答定向力良好(oriented);4分-說話內容混亂(confused);3分-講話內容只有字不成句;2分-發出聲音;1分-沒有說話。T代表氣管內插管或氣管切開術。

清醒者為E4M6V5,昏迷為E1M1V1,依此類推。

大便一天三次到三天一次都是正常範圍,因此「便溺阻隔」可認定為大便超過三日以上未自解或是小便瀦留難解。

 

【中藏(中臟)】

金匱要略中風歷節病篇提到:「邪入於藏,舌則難言、口吐涎。」醫宗金鑑雜病心法要訣提到:「神昏不語、脣緩涎出,邪在藏也。」因此中藏的診斷指標為:(一)神昏(二)不語、舌難言(三)脣緩涎出。

「神昏」為意識障礙,和中府重覆。

「不語」或「舌難言」有幾種可能:(一)運動性失語症(motor aphasia, dysphasia):病變影響主要大腦半球(dominant hemisphere:右撇子的人在左腦;左撇子的人大部份也在左腦,約有25%在右腦)的運動語言區(Broca‘s area),患者聽得懂卻無法表達,或是說出來的話不流利。失語症的類型很多,本人認為可廣義地納入中藏指標。(二)因意識障礙而無法與外界溝通,昏迷指數中的V 1~2分。(三)構音困難(dysarthria):發舌音(如“它”)、唇音(如“媽”)、或喉音(如“哥”)有困難,發音含糊(slurred speech),病變可能在大腦、小腦、或腦幹。臨床一些中絡或中經病人常有發音含糊症狀,因此構音困難是否納入中藏指標,暫時持保留態度。

「脣緩涎出」有幾種可能:(一)面神經麻痺,患側口唇乏力、口水流出。(二)延髓性麻痺(bulbar palsy)或假延髓性麻痺(pseudobulbar palsy),吞嚥困難、口水流出。但是面神經麻痺屬中絡,光是流口水就列入中藏未免太深;延髓性麻痺和假延髓性麻痺除了吞嚥困難,多半也有構音困難症狀。「脣緩涎出」的診斷容易混淆,似可刪除。

 

【結語】

腦中風中經絡藏府的診斷指標配合西醫神經學檢查修訂如下:

中絡:(1)感覺異常(肌膚不仁);(2)面神經麻痺(口歪);(3)眼斜。

中經:(1)運動性無力(左右不遂);(2)失用症(筋骨不用)。

中府:(1)意識障礙;(2)大便超過三日以上未自解或是小便瀦留難解(便溺阻隔)。

中藏:(1)失語症;(2)不語(昏迷指數中的V 1~2分)。

以最深層次作為認定。例如肌膚不仁(中絡)加上左右不遂(中經)則為中經;意識障礙(中府)加上失語症(中藏)則為中藏。

有的診斷為腦中風的病人,臨床症狀卻不在中經絡藏府之列,如頭暈、頭痛、視野缺損等,也只有暫且納入不屬中經絡藏府了。

 

【參考資料】

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