腦中風閉證和脫證的診斷指標

腦中風閉證和脫證的診斷指標

劉亮吟

亞東紀念醫院傳統醫學科

 

摘要

中醫將中風依有無意識障礙分中臟腑和中經絡,有意識障礙的中臟腑再區分閉證和脫證。各類醫書對閉證和脫證的敘述繁雜不一致,且在西醫處置的干擾下,我們看到的主要症狀可能和古人觀察的不盡相同。結合現代醫學的觀點,腦中風閉證和脫證的主要診斷指標建議如下:

閉證和脫證的前題:有意識障礙才要區分閉證、脫證。

閉證:肢體對刺激仍有反應(昏迷指數M≥2分)、脈滑。

閉證再區分陽閉、陰閉。

陽閉:面色紅、口唇紅或絳、舌紅或絳、手足溫熱。

陰閉:面色白、口唇黯、舌質淡、手足欠溫。

脫證:肢體對刺激沒有反應(昏迷指數M=1分)、脈微。

(北縣中醫會刊雜誌2006;9(1):56-64)

 

關鍵詞:腦中風,閉證,脫證,診斷

 

 

前言

中醫將中風依有無意識障礙分中臟腑和中經絡,有意識障礙的中臟腑再區分閉證和脫證,閉證祛邪開閉,脫證扶正固脫,用藥各不相同1,2。然而在學習過程中,各類書籍閉證和脫證的敘述繁雜不一致,令人混淆。且在西方醫學為主流的現代社會裡,中風病人多由西醫第一手治療,有些古人用來診斷的症狀受到西醫處置的干擾,可能已變得不適用。以下將探討古人眼中的閉證脫證,加上現代醫學的觀點,提出在西醫的介入下仍可使用的診斷指標。

 

 

本文

 

一、閉證和脫證的背景回顧

閉,《說文解字》曰:「闔門也。」段注云:「闔下約閉也。……又閟下約閉門也。」3《內經》將閉用於小便或大便不通,如《靈樞.本輸》:「實則閉癃,虛則遺溺。遺溺則補之,閉癃則瀉之。」《素問.標本病傳論》:「膀胱病,小便閉。」《素問.舉痛論》:「或腹痛而后泄者。或痛而閉不通者。」4 漢代張仲景《金匱要略.臟腑經絡先後病脈證》提到:「四肢才覺重滯,即導引吐納,針灸膏摩,勿令九竅閉塞。」4 已將閉引申為感官與外界的閉阻。

脫,《說文解字》曰:「消肉,臞也。」段注:「消肉之臞,臞之甚者也。今俗語謂瘦太甚者約脫形,言其形象如解蛻也,此義少有用者。今俗用為分散遺失之義。」3《內經》中的脫有失、虛的意思,如《靈樞.決氣》:「精脫者,耳聾;氣脫者,目不明;津脫者,腠理開,汗大泄;液脫者,骨屬屈伸不利,色夭,腦髓消,脛酸,耳數鳴;血脫者,色白,夭然不澤,其脈空虛,此其候也。」《靈樞.通天》:「陰陽皆脫者,暴死不知人也。」《素問.四時四逆從論》:「血氣皆脫,令人目不明。」《難經.二十難》:「脫陽者見鬼,脫陰者目盲。」4,5

明代樓英在《醫學綱目.論中風》提到中風的絶證:「風病口開、手撒、眼合、遺尿、鼻聲如鼾者,五臟氣絕也。蓋口開心絕、手撒脾絕、眼合肝絕、遺尿腎絕、聲如鼾肺絕也。4」明代李中梓進一步明確地提出中風的閉證和脫證,《醫宗必讀.真中風》:「凡中風昏倒,……最要分別閉與脫二證明白。如牙關緊閉,兩手握固,即是閉證。……若口開心絕、手撒脾絕、眼合肝絕、遺尿腎絕、聲如鼾肺絕,即是脫證。更有吐沫直視、肉脫、筋骨痛、發直、搖頭、上面赤如妝、汗出如珠,皆脫絕證。2,4」後世遵循李氏的說法,如清代程國彭《醫學心悟.論中風》:「閉者,牙關緊急、兩手握固,藥宜疏通開竅。」「脫者,口張心絕、眼合肝絕、手撒脾絕、聲如鼾肺絕、遺尿腎絕。4」清代吳謙《醫宗金鑑.雜病心法要訣》:「脫證撒手為脾絕,開口眼合是心肝,遺尿腎絕鼾聲肺;閉證握固緊牙關。4,6」清代尤怡《金匱翼.中風統論》:「病實者,多氣閉。」「卒然口噤目張、兩手握固、痰壅氣塞、無門下藥,此為閉證。4」且將脫證推而廣之,凡生命垂危、真氣脫越,雖未至昏迷或已昏迷者,皆謂之脫證5。如清代林佩琴《類證治裁.脫症論治》:「如上脫者,喘促不續,汗多亡陽,神氣亂,魂魄離,即脫陽也;下脫者,血崩不止,大下亡陰,交合頻,精大泄,即脫陰也;上下俱脫者,類中眩仆,鼻聲鼾,絕汗出,遺尿失禁,即陰陽俱脫也。更有內閉外脫者,痙厥神昏,產后血暈等症是也。」4

近代以來,醫家將閉用於(1)指大便或小便閉而不通;(2)指中風閉證。脫用於(1)指病情突變,陰陽相離,而致生命垂危的病理及其證候;(2)指中風脫證。7,8

中風分中經絡和中臟腑:中經絡一般無神智改變,但見口眼歪斜,肌膚麻木,半身不遂,言語不利等症;中臟腑症見突然昏倒,不省人事,病情較重,又有閉證和脫證的區別。因此閉證和脫證用於中風的前提為意識障礙。中風閉證的症狀為握固、肢體強痙、緊牙關、大便閉、小便閉、無汗,可再區分陽閉(顏面潮紅、煩躁不寧、手足溫熱、口唇紅、口唇乾燥、氣粗、口臭、痰涎壅盛、舌紅、苔黃、苔膩、脈弦、脈滑、脈數)和陰閉(面白無華、靜臥不煩、四肢欠溫、口唇黯、口唇濕潤、痰聲漉漉、舌暗、苔白、苔膩、脈沉、脈滑、脈緩)。中風脫證的症狀為撒手、肢體癱軟、口開、眼合、鼾聲、息微、遺尿、大便自遺、汗多、四肢厥冷、脈微細欲絕,有些醫書再分亡陰(兩顴色紅、肢暖、虛煩不安、舌紅、脈細數)和亡陽(顏面蒼白、汗出如油、四肢清冷)。1,2,4,9-11

 

二、意識障礙的西醫記錄

西方醫學將意識障礙依程度分清醒(clear)、嗜睡(drowsy:病患表現似睡眠狀態,弄得醒,醒後有正確反應)、木僵(stupor:病患表現似睡眠狀態,弄得醒,醒後沒有正確反應)、半昏迷(semicoma:無意識狀態,弄不醒,反射存在)、昏迷(coma:無意識狀態,弄不醒,反射消失),另有迷亂(confusion:定向力消失,無法辨識時間、地點、或人物)及譫妄(delirium:除了定向力消失外,並有幻覺產生)。意識狀態除了用描述外,一般用昏迷指數記錄。

昏迷指數(Glasgow coma scale,簡稱G.C.S.):記錄最好的反應。

E(Eye眼睛):4分-眼睛自行睜開;3分-叫他眼睛才睜開;2分-對疼痛刺激眼睛才睜開;1分-眼睛不睜開。

M(Motor肢體運動):6分-遵照指示活動;5分-知道疼痛刺激在哪裡而動;4分-對疼痛刺激表現屈曲退縮(flexion withdrawal);3分-去皮質僵直(decorticate rigidity),上肢屈曲,下肢伸直;2分-去大腦僵直(decerebrate rigidity),上肢與下肢都伸直;1分-沒有動作。

V(Verbal語言):5分-對答定向力良好(oriented);4分-說話內容混亂(confused);3分-講話內容只有字不成句;2分-發出聲音;1分-沒有說話。T代表氣管內插管或氣管切開術。

清醒者為E4M6V5,昏迷為E1M1V1,依此類推。

 

三、閉證的診斷指標

綜合整理現代各醫書,閉證的診斷指標為握固、肢體強痙、緊牙關、大便閉、小便閉、無汗,主要都會提到的為握固、緊牙關。

「握固」指雙手緊握拳頭,昏迷指數中的M2去大腦僵直和M3去皮質僵直頗符合握固的形容,M4~6肢體對刺激仍有反應可歸類到握固。

「肢體強痙」為肌張力(muscle tone)強直(spastic)。中風初期肌張力可能先癱軟,之後才轉為強直;過去得過中風的病人,患側的肌張力可能一直是強直的。因此受到病程及過去中風史的干擾,不是適當的診斷指標。

「緊牙關」的客觀判定為何?怎樣的程度算是緊呢?有些中風病人會放置口內固定器或氣管內插管幫助抽痰及呼吸,牙關緊不緊根本無從測試,不是適當的診斷指標。

「大便閉」不是原本中風閉證的診斷指標,由於閉證另可用於指大便閉而不通,可能因此而混為一談。大便三天一次也屬正常範圍,因此診斷大便閉要觀察三天以上,加上西醫可能給予緩瀉劑,因此不是適當的診斷指標。

「小便閉」不是原本中風閉證的診斷指標,由於閉證另可用於指小便閉而不通,可能因此而混為一談。意識障礙的病人西醫多會插上導尿管,因此也不是適當的診斷指標。

「無汗」也不是原本中風閉證的診斷指標,可能是脫證用於生命垂危的病證時有汗多的症狀,因此閉證加上無汗作為對比。流不流汗受室溫影響,不是適當的診斷指標。

閉證可再區分陽閉和陰閉。陽閉的診斷指標為顏面潮紅、煩躁不寧、手足溫熱、口唇紅、口唇乾燥、氣粗、口臭、痰涎壅盛、舌紅、苔黃、苔膩、脈弦、脈滑、脈數;陰閉的診斷指標為面白無華、靜臥不煩、手足欠溫、口唇黯、口唇濕潤、痰聲漉漉、舌暗、舌淡、苔白、苔膩、脈沉、脈滑、脈緩。

望診的「顏面潮紅」與「面白無華」、「口唇紅」與「口唇黯」,按診的「手足溫熱」與「手足欠溫」,都是區分陽證和陰證的適當指標。

「煩躁不寧」容易確認為陽閉,但如果病人「靜臥不煩」則未必一定是陰閉,可能在休息或睡覺。因此只能作為輔助的診斷指標。

陽閉的「口唇乾燥」和陰閉的「口唇濕潤」受到口內固定器、氣管內插管或塗抹護唇膏干擾,不是適當的診斷指標。

陽閉的「痰涎壅盛」和陰閉的「痰聲漉漉」如何區分?受到抽痰干擾,不是適當的診斷指標。

臨床觀察到有些未插管的閉證病人會出現「氣粗」或呼吸時痰音很重的症狀,可是氣管內插管後就不易觀察到,不是適當的診斷指標。

舌診受到牙關緊閉、口內固定器或氣管內插管等影響,有時不容易觀察得到。

陽閉和陰閉的共同點為脈滑,因此脈滑可考慮作為閉證的診斷指標。

 

四、脫證的診斷指標

綜合整理現代各醫書,脫證的診斷指標為撒手、肢體癱軟、口開、眼合、鼾聲、息微、遺尿、大便自遺、汗多、四肢厥冷、脈微細欲絕,主要都會提到的為撒手、口開、眼合、遺尿、鼾聲。

「撒手」表現為肢體對刺激沒有反應,相當於昏迷指數中的M 1分。

「肢體癱軟」為肌張力弛緩(flaccid)。中風初期肌張力可能先癱軟,之後才轉為強直;過去得過中風的病人,患側的肌張力可能一直是強直攣縮的。因此受到病程及過去中風史的干擾,不是適當的診斷指標。

「口開」受到氣管內插管或口內固定器等因子干擾,不是適當的診斷指標。

大多數脫證病人出現「眼合」E1的症狀,少數為E2對疼痛刺激眼睛略略張開,也有眼睛張得大大的卻沒反應,算不算眼合呢?眼合也不是適當的診斷指標。

「遺尿」受到導尿管干擾,不是適當的診斷指標。

「鼾聲」插了氣管內插管就聽不到,「息微」受到使用呼吸器干擾,不是適當的診斷指標。

病人神智不清無法判定正在排便或「大便自遺」,不是適當的診斷指標。

「汗多」受到護理人員擦汗或服用解熱劑的干擾,也不是適當的診斷指標。

「四肢厥冷」如何和陰閉的手足欠溫區分?而且有些醫書將脫證分亡陰和亡陽時,亡陰是肢暖的症狀,因此四肢厥冷不是中風脫證適當的診斷指標。

古人描述閉證和脫證的脈象極不相同,臨床觀察到若只以昏迷指數中的肢體運動反應來診斷閉證脫證是不夠的,有些M1病人出現滑脈,有些M2~6病人卻出現微脈,因此「脈微」應可作為區分脫證和閉證的診斷指標。

 

 

結論

腦中風閉證和脫證的主要診斷指標建議如下:

閉證和脫證的前題:有意識障礙才要區分閉證、脫證。

閉證:肢體對刺激仍有反應(昏迷指數M≥2分)、脈滑。

閉證再區分陽閉、陰閉。

陽閉:面色紅、口唇紅或絳、舌紅或絳、手足溫熱。

陰閉:面色白、口唇黯、舌質淡、手足欠溫。

脫證:肢體對刺激沒有反應(昏迷指數M=1分)、脈微。

 

參考資料

  1. 馬光亞,中風與昏厥之辨證與治療,九思出版社,台北,1996,pp. 42-3、49-50、55-7。
  2. 張伯臾主編,中醫內科學,知音出版社,台北,1992,pp. 452-70、226-38。
  3. 漢.許慎撰、清.段玉裁注、鍾宗憲主編,新添古音說文解字注,洪葉文化事業有限公司,台北,1999,pp. 596、173。
  4. 長沙市宏宇科技開發有限公司,中華醫典,湖南電子音像出版社,長沙,2002。
  5. 楊思澍、張樹生、傅景華主編,中醫臨床大全,北京科學技術出版社,北京,2000,pp. 526-31、193-200、148-56、204-12。
  6. 清.吳謙等編,御纂醫宗金鑑(上冊),卷三十九雜病心法要訣,德興書局,台北,1982,pp. 138-44。
  7. 李經緯等主編,中醫大辭典,人民衛生出版社,北京,1995,pp. 619、1408。
  8. 李永春主編,實用中醫辭典,知音出版社,台北,1996,pp. 606、645、647。
  9. 史宇廣、單書健編,中風專輯,志遠書局,台北,1995,pp. 15-29、79-85、245-55。
  10. 王永炎,中風病要覽,志遠書局,台北,1993,pp. 18-48。
  11. 馬光亞,台北臨床三十年,世界書局,台北,1981,pp. 252-9。
  12. 魏迺杰、馮曄,英文中醫詞彙入門,合記圖書出版社,台北,2003.
  13. Nigel Wiseman, Feng Ye: A Practical Dictionary of Chinese Medicine. Paradigm Publications, U.S.A., 1998.

 

 

The Diagnostic Criteria of Block and Desertion Patterns in Stroke

Liang-In Liu

Division of Traditional Chinese Medicine, Far Eastern Memorial Hospital

 

In stroke patients, the traditional Chinese medicine makes a distinction between channel and network stoke on the one hand and bowel and visceral stroke on the other based on the level of consciousness. In bowel and visceral stroke, distinction is made between block and desertion patterns. Combined with the points of western medicine, the criteria of block and desertion patterns in stroke are as follows.

The presupposition of block and desertion patterns is conscious disturbance.

Block pattern: The motor responses exist (M≥2 in G.C.S.) or slippery pulse.

Yang block pattern: Red facial complexion, red or crimson lip, red or crimson tongue, or warm extremities.

Yin block pattern: White facial complexion, dark lip, pale tongue, or lack of warmth in the limbs.

Desertion pattern: No motor response (M=1 in G.C.S.) or faint pulse.

 

Key words: stroke, block pattern, desertion pattern, diagnosis

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