中藥治療小腦出血術後:一病例報告

中藥治療小腦出血術後:一病例報告

劉亮吟Liang-In Liu

亞東紀念醫院傳統醫學科

 

 

摘要

一名57歲女性,因高血壓性小腦出血破入腦室合併水腦,緊急施行開顱手術移除血塊。術後3天麻醉已退,病人仍重度昏迷E1M1VT。中醫診斷為中風閉脫夾雜型,陽證。選用天麻鉤藤飲平肝熄風、黃連溫膽湯或滌痰湯清熱豁痰、失笑散活血化瘀,防風通聖散或涼膈散瀉熱通便。服藥第3天病人開始對疼痛有反應,一週後清醒。繼續使用中藥調理,幫助病人順利拔除氣管內管,避免做氣管切開術。

(北台灣中醫醫學雜誌2009;1(2):70-77)

 

關鍵詞:小腦出血,中風,閉脫夾雜,陽證,中藥。

 

 

前言

中醫將中風病人依有無意識障礙分中臟腑和中經絡,有意識障礙的中臟腑再分閉證和脫證,閉證祛邪開閉,脫證扶正固脫。閉證又分陽閉和陰閉,陽閉用至寶丹、安宮牛黃丸等辛涼開竅,陰閉用蘇合香丸溫通開竅(1-5)

現今社會由於西方醫學的發達,中風病人大多先由西醫處理,中醫接觸中風急性期的機會大為減少。遇到中風重症昏迷的病人,使用的一些開竅醒腦藥,如至寶丹、安宮牛黃丸、蘇合香丸等,大多含保育類動物、取得不易、價格昂貴。中藥在中風重症的角色為何?不用高價的開竅醒腦藥是否也會有療效?以下提出一例小腦出血術後會診中醫的病人,使用一般的科學中藥,助病人轉危為安。

 

 

醫案報告

林X X,57歲女性,以前有B型肝炎帶原及子宮切除病史,最近3年血壓偏高沒有規律服藥控制。2008年4月21日下午,病人被家屬發現躺在沙發上不省人事,緊急送至本院急診。在急診室時,血壓251/124 mmHg、昏迷指數E1M1V1,腦部電腦斷層顯示小腦出血破入腦室合併水腦(圖一),緊急施行開顱手術移除血塊,住進外科加護病房。術後麻醉已退,病人仍重度昏迷,4月24日家屬要求會診中醫。

小腦出血圖1

圖一 發病當天,腦部電腦斷層攝影(無顯影劑)顯示小腦出血破入第四腦室、蜘蛛網膜下腔出血、急性阻塞性水腦。

 

會診當天,血壓128/64 mmHg,心跳107次/分,呼吸使用呼吸器12次/分,體溫39.5˚C。望診見病人昏迷沒有反應、眼睛閉合、撒手、昏迷指數E1M1VT,面色紅,舌診因插管不易觀察。聞診因插管沒有特殊發現。問診過去易項緊,發燒、鼻分泌物色黃量多、鼻胃管餵食消化可、大便3日未解、灌腸後有排便、小便使用導尿管。切診病人的手溫暖、脈滑。診斷為中風閉脫夾雜型,陽證。處方天麻鉤藤飲6克、溫膽湯9克、黃連1克、蒲黃1克、五靈脂1克,一日量,分4次,與西藥間隔一小時服用。另開立防風通聖散2克,每日一次,若腹瀉則暫停。

4月25日病人仍昏迷E1M1VT,腦部電腦斷層攝影顯示小腦血塊大部分已被移除、腦內有點空氣、小腦天幕有硬膜下血腫、腦室內還有積血(圖二)。4月26日病人昏迷指數E1M2VT,肢體開始對疼痛有反應。4月28日追蹤,病人眼睛可自行張開、眼神呆滯、肢體沒有正確反應、昏迷指數E2-4M3VT,面色略紅、舌質略紅,低燒37-37.8˚C、鼻分泌物量減、痰白黏量不多,大便3日才解、滲便量少、鼻胃管餵食消化可,雙手水腫、右手溫暖、左手略欠溫、脈左滑右澀,詢問家屬病人曾爬樓梯喘。處方真武湯4克、天麻鉤藤飲4克、溫膽湯6克、石菖蒲1克、蒲黃1克、五靈脂1克,一日量,分4次。另開立涼膈散3克,每日一次,若腹瀉則暫停。

小腦出血圖2

圖二 發病第5天,腦部電腦斷層掃描(無顯影劑)顯示小腦血塊大部分已被移除、腦內有點空氣、小腦天幕有硬膜下血腫、腦室內還有積血。

 

4月28日病人排便5次、便溏不成形,涼膈散停服。4月30日病人神智進步,昏迷指數E4M6VT。5月1日追蹤,病人眼睛可自行張開、眼睛較有神、肢體雖可正確反應但反應慢,體溫正常、痰白黏量不多,鼻胃管餵食消化可、大便每日7-8次、便溏,唇乾、雙手水腫略減、雙手溫暖、脈左滑右澀。處方真武湯4克、天麻鉤藤飲4克、溫膽湯7克、石菖蒲1克、蒲黃1克、五靈脂1克,一日量,分4次。另開立藿香正氣散2克,每日一次,若大便成形則暫停。

5月2日大便減少為2次、便軟成形,藿香正氣散停服。病人於5月3日轉到呼吸照護中心。期間醫師曾建議家屬做氣管切開術,經討論決定再多給病人一點時間。5月5日追蹤,病人意識清楚、眼睛可自行張開、肢體可正確反應,痰量中白黏稠偶夾血,鼻胃管餵食消化可、大便近2日未解,舌淡紅、苔白不均,雙手水腫減、雙手溫暖、脈澀。處方天麻鉤藤飲4克、杏蘇飲(幼科)6克、溫膽湯7克、石菖蒲1克、蒲黃1克、五靈脂1克,一日量,分4次。

5月8日追蹤,病人意識清楚、痰量中白黏不易出、鼻胃管餵食消化可,曾經血尿、經會診泌尿科處理已轉清,舌淡紅、苔白、邊少苔,脈滑。處方天麻鉤藤飲4克、杏蘇飲(幼科)10克、溫膽湯6克,一日量,分4次。

5月9日拔除氣管內管。5月12日追蹤,病人意識清楚、痰量中白黏可自咳、鼻胃管餵食消化可,舌淡紅、苔白不均、脈滑。處方天麻鉤藤飲5克、杏蘇飲(幼科)9克、溫膽湯5克、石菖蒲1克,一日量,分4次。

5月15日病人轉到普通病房,意識清楚、不說話、倦怠,痰量中白黏、鼻胃管餵食消化可、大便軟,舌淡紅、質裂、苔薄白少,脈左滑右澀。聽診頸部有哮吼音。處方天麻鉤藤飲4克、杏蘇飲(幼科)10克、麥門冬湯4克、石菖蒲1克、丹參1克,一日量,分4次。

5月16日腦部電腦斷層掃描顯示顱內積血已吸收、腦水腫消退、右小腦部分細胞壞死(圖三)。5月19日追蹤,病人意識清楚、可說話、語音低微、倦怠,痰量不多、鼻胃管餵食消化可、可吞嚥、大便不易解服西藥,拔除導尿管、小便不易解,舌淡紅、苔薄白,脈左滑右澀。聽診頸部已無哮吼音。處方天麻鉤藤飲6克、杏蘇飲(幼科)7克、麥門冬湯6克、丹參1克,一日量,分4次。

小腦出血圖3

圖三 發病第26天,腦部電腦斷層掃描(無顯影劑)顯示顱內積血已吸收、腦水腫消退、右小腦部分細胞壞死。

 

5月22日追蹤,病人意識清楚、可說話、音啞、倦怠欲寐,家屬告知病人有些記憶喪失、會說自己身在捷運站,無痰無咳、鼻胃管餵食消化可、可吞嚥、喝水易嗆、大便可解,小便可自解、尿急易失禁,舌淡紅、苔白、邊少苔,脈左滑右澀。處方天麻鉤藤飲6克、八味地黃丸(腎氣丸)6克、清燥救肺湯6克、丹參1克、石菖蒲1克,一日量,分4次。

5月26日追蹤,病人意識清楚、記憶減退、略音啞、倦怠欲寐,頭暈坐不穩、右手較無力,偶晨起乾咳、鼻胃管餵食消化可、可吞嚥、喝水易嗆、小便尿急失禁略減,舌淡紅、苔白、邊少苔,脈左弦澀右澀。手指鼻測試(finger-to-nose test)右手較對不準。處方天麻鉤藤飲6克、八味地黃丸6克、麥門冬湯6克、丹參1克、石菖蒲1克,一日量,分4次。5月31日帶著鼻胃管出院返家。

 

 

討論

中風依據有無神智改變分中經絡和中臟腑:中經絡一般無神智改變,但見口眼歪斜,肌膚麻木,半身不遂,言語不利等症;中臟腑症見突然昏倒,不省人事,病情較重。屬中臟腑者再區分閉證和脫證,閉證祛邪開閉,脫證扶正固脫,用藥各不相同。中風閉證的症狀為握固、肢體強痙、緊牙關、大便閉、小便閉、無汗,可再區分陽閉(顏面潮紅、煩躁不寧、手足溫熱、口唇紅、口唇乾燥、氣粗、口臭、痰涎壅盛、舌紅、苔黃、苔膩、脈弦、脈滑、脈數)和陰閉(面白無華、靜臥不煩、四肢欠溫、口唇黯、口唇濕潤、痰聲漉漉、舌暗、苔白、苔膩、脈沉、脈滑、脈緩)。中風脫證的症狀為撒手、肢體癱軟、口開、眼合、鼾聲、息微、遺尿、大便自遺、汗多、四肢厥冷、脈微細欲絕,有些醫書再分亡陰(面赤如妝、足冷、虛煩不安、舌紅、脈細數)和亡陽(汗出如油、四肢清冷)(1-5)

4月24日會診當天,病人昏迷有神智改變,屬於中臟腑;撒手、眼合屬於脫證,大便閉、脈滑卻又屬於閉證,因此診斷為閉脫夾雜型。面色紅、鼻分泌物色黃、手溫暖為陽證。病人有高血壓病史、易項緊,加上為更年期後婦女,平素可能為陰虛陽亢的體質;出血後水腦及腦水腫,水濕凝聚為痰,加上面色紅、手溫暖、脈滑為痰熱內擾;腦室內有積血阻滯影響腦脊髓液的循環,為血瘀。因此選用天麻鉤藤飲平肝熄風、黃連溫膽湯清熱豁痰、失笑散活血化瘀(6)。如果便秘,腹壓增加,腦壓會升高、腦子更腫,因此加上防風通聖散瀉熱通便(6)

很幸運的,服藥第三天病人的神智開始進步,4月28日追蹤時,雙手水腫反應病人的水濕代謝仍有問題;左手略欠溫、右脈澀,考慮陽氣不足;面色略紅、舌質略紅、左脈滑為仍有痰熱。因此改用真武湯溫陽利水、滌痰湯加減豁痰開竅(6),續用天麻鉤藤飲平肝熄風、失笑散活血化瘀。大便仍解得不順暢,改用涼膈散瀉火通便(6),服藥後大便已不成形時該藥中病則止。由於病人連續腹瀉3日,因此加用藿香正氣散化濕和中(6),該藥也是中病則止。

到了5月5日,病人神智已回復,面對的問題是如何順利拔掉氣管內管,避免做氣管切開術。隨著小腦血塊吸收、小腦水腫消退、腦幹不再受到壓迫,病人應可以自行呼吸;但是許多中風病人可能因為痰量多、無法自咳,而必須做氣管切開術幫助抽痰。病人痰黏稠偶夾血、大便2日未解、苔白不均考慮有陰虛痰熱,除了續用天麻鉤藤飲平肝熄風、滌痰湯加減豁痰開竅、失笑散活血化瘀,加上杏蘇飲(幼科)滋陰清熱、宣肺化痰。期間病人曾出現血尿,為避免爭議,先將失笑散停掉。

病人終於順利拔除氣管內管。5月15日追蹤,病人雖然意識清楚,但是不說話。小腦出血應該不會傷及語言中樞,聽診頸部有哮吼音,判斷應該是拔管後聲帶仍有發炎水腫的現象,因此還無法正常發聲說話。倦怠、不語、質裂、苔薄白少,考慮為氣陰兩虛,續用天麻鉤藤飲平肝熄風、杏蘇飲(幼科)清熱化痰、石菖蒲開竅益智(7),加上麥門冬湯益氣養陰(6)、丹參活血化瘀(7)

長期置放導尿管,膀胱沒有脹尿的刺激,拔除後可能出現排尿的問題。5月22日追蹤,小便尿急易失禁考慮為腎陽不足,倦怠欲寐、音啞、舌邊少苔為氣陰兩虛,續用天麻鉤藤飲平肝熄風、石菖蒲開竅益智、丹參活血化瘀,加上八味地黃丸溫補腎陽(6),改用清燥救肺湯益氣養陰(6)

小腦是管平衡的。病人甦醒後仍臥床為主,因此未提及平衡問題。等到轉到普通病房安排復健,病人發現頭暈坐不穩、右手較無力、手指鼻測試(finger-to-nose test)右手較對不準,為右小腦功能障礙,與病人右小腦出血的病灶相符(圖三)。頭暈不穩、小便尿急失禁、舌邊少苔、左脈弦澀為肝腎陰虛、腎陽不足,倦怠欲寐、右手無力、右脈澀為氣虛血瘀,選用天麻鉤藤飲補益肝腎、八味地黃丸溫補腎陽、麥門冬湯益氣養陰、石菖蒲開竅益智、丹參活血化瘀。由於小腦細胞有受傷壞死,日後免不了會有不平衡的後遺症,希望能經由中藥調理及復健訓練得到改善。

由於西方醫學的發達,中風病人大多先由西醫處理,控制血壓、消除腦水腫,有梗塞能通就通、有血塊能移除就移除。中醫治療的角度比較是將病人臟腑的失衡調理過來,讓人體的自癒能力能發揮作用。中藥介入治療的時機很重要,愈早愈好,受傷的腦細胞還半死不活的時候,讓它往好的方向回復正常。如果過了急性期,腦細胞壞死得差不多,中醫才介入,對病人的幫助有限。如果等到病人出現脫證、血壓不穩、抗利尿激素內分泌失調才找中醫,怎麼調都難以回天。

本案例急性期腦水腫加上水腦,中醫處理以豁痰開竅為主,經由處理痰濁、調理水濕的代謝,幫助腦部消腫。由於中風重症病人多會插氣管內管幫助呼吸,痰多的病人免不了要做氣管切開術。中醫處理的痰不止是腦部的痰,也包括肺部的痰,痰量減少有助於拔管及避免做氣管切開術。

參考文獻

(1)馬光亞,中風與昏厥之辨證與治療,台北,九思出版社,1996:42-3、49-50、55-7、101-10。

(2)張伯臾主編,中醫內科學,台北,知音出版社,1992:452-70。

(3)楊思澍、張樹生、傅景華主編,中醫臨床大全,北京,北京科學技術出版社,2000:148-56、193-200、526-31。

(4)史宇廣、單書健編,中風專輯,台北,志遠書局,1995:15-29、79-85、245-55。

(5)王永炎,中風病要覽,台北,志遠書局,1993:18-48。

(6)王綿之、許濟群主編,方劑學,台北,知音出版社1997:146-8、291-7、409-11、450-1、471-3、483-86、535-40。

(7)顏正華主編,中藥學,台北,知音出版社,1997:551-6、722-5。

 

Herbs for Cerebellar Hemorrhage post Craniotomy: Case Report

Liang-In Liu

Division of Traditional Chinese Medicine, Far Eastern Memorial Hospital

 

A 57 year-old female received emergent craniotomy for hypertensive cerebellar hemorrhage with bleeding into 4th ventricle & hydrocephalus. She was still comatose 3 days after operation & her family requested consultation of traditional Chinese medicine. The diagnosis was block-desertion mixed type & yang pattern. We used Gastrodia & Uncaria Beverage for calming the liver & extinguishing wind, Coptis Gallbladder-Warming Decoction or Phlegm-Flushing Decoction for clearing heat & sweeping phlegm, Sudden-Smile Powder for quickening the blood & transforming stasis, Ledebouriella Sage-Inspired Powder or Diaphragm-Cooling Powder for draining heat & discharging stool. The patient responded to pain stimulus 3 days after herbal therapy & regained consciousness 1 week later.

Key words: cerebellar hemorrhage, stroke, block-desertion mixed type, yang pattern, herbs.

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