中風神昏病人閉脫陰陽辨證與轉歸的臨床觀察

中風神昏病人閉脫陰陽辨證與轉歸的臨床觀察

 

劉亮吟1,2  史麗珠3  朱耀棠4 張厚台5 陳運嵩5

郭蔭庭4 李少白4 陳龍4 邱奕華4 曾明宗4 游智勝1,6,7

 

1長庚大學傳統中國醫學研究所

2亞東紀念醫院傳統醫學科

3長庚大學公共衛生學科

4亞東紀念醫院神經內科

5亞東紀念醫院內科加護病房

6長庚大學中醫學系

7長庚紀念醫院中醫醫院內科

 

聯絡作者:游智勝,長庚大學中醫學系,桃園縣龜山鄉文化一路259號。電話(03)2118800-5982

 

 

摘要

目的:經由中風神昏病人的臨床觀察,評估中醫辨證與預後的相關性。

方法:前瞻性觀察型研究。亞東紀念醫院內科加護病房及神經內科病房診為中風併有意識障礙且告以病危通知的病患,發病一週以內者,共55人。記錄中醫辨證(閉脫辨證和腦部陰陽辨證)及追蹤預後,統計分析預後和中醫辨證的相關性。

結果:閉脫辨證的預後由好到差依序為閉證、閉脫混合證、脫證。閉脫混合證預後差的機率是閉證的39倍,脫證預後差的機率是閉證的58.5倍,達統計顯著差異。閉脫陰陽辨證的預後由好到差有差異的為偏陽閉、閉脫混合證、脫證偏陰證。

(中醫藥雜誌2008;19(3,4):109-114)

關鍵詞:中風、預後、閉證、脫證、陰陽

 

前言

中醫將中風分中經絡和中臟腑,中經絡一般無神智改變,但見口眼歪斜,肌膚麻木,半身不遂,言語不利等症;中臟腑症見突然昏倒,不省人事,病情較重。屬中臟腑者再區分閉證和脫證。中風閉證的症狀為握固、肢體強痙、緊牙關、大便閉、小便閉、無汗,可再區分陽閉(顏面潮紅、煩躁不寧、手足溫熱、口唇紅、口唇乾燥、氣粗、口臭、痰涎壅盛、舌紅、苔黃、苔膩、脈弦、脈滑、脈數)和陰閉(面白無華、靜臥不煩、四肢欠溫、口唇黯、口唇濕潤、痰聲漉漉、舌暗、苔白、苔膩、脈沉、脈滑、脈緩)。中風脫證的症狀為撒手、肢體癱軟、口開、眼合、鼾聲、息微、遺尿、大便自遺、汗多、四肢厥冷、脈微細欲絕,有些醫書再分亡陰(面赤如妝、足冷、虛煩不安、舌紅、脈細數)和亡陽(汗出如油、四肢清冷)。脫證較閉證危急。1-6

醫學上對一種疾病的了解,除了其病因、病機、病理、臨床表現、辨證、化驗及影像學特點、治療方法等方面之外,疾病的近期和遠期恢復或進展的程度也很重要。同一種疾病,由於病患的年齡、體質、合併的疾病、接受治療的早晚等諸多因素不同,即使接受了同樣的治療,預後也可以有很大的差別。以中風而言,缺血性腦中風的死亡率較腦出血要低,一般缺血性腦中風預後較腦出血好,但病情嚴重的缺血性腦中風,預後則不佳。如果患者較年輕,不伴有糖尿病或其他嚴重疾病,或治療及時,或嚴格按照醫師的建議改變了生活習慣,按時服藥、定期複診,則發生再次中風的機率就會大大降低,這就是預後較好,反之則為預後較差。在上述因素中,有些是不可改變的,如年齡、基礎情況等;有些則是可以改善的,如正視疾病、積極配合治療,可靠用藥,都有利於預後向好的方向發展。對中風昏迷的預後觀察則是昏迷程度嚴重,持續時間越長,預後越差。起病時無昏迷,以後進入昏迷,且昏迷程度逐漸加重者,預後較差。病人神志始終處於清醒狀態,預後較好7

過去我們曾經藉由中風神昏病人的臨床觀察,歸納提出閉證和脫證在現代可用的診斷指標,並將該診斷指標和西醫一些疾病嚴重度評分系統作比較。結果顯示閉脫辨證的疾病嚴重度分數由小到大依序為閉證、閉脫混合、脫證, 與LOD評分的相關係數最高,其中以神經系統最有相關。閉證和脫證以腦部陰陽辨證分偏陽證、陰陽混合、偏陰證,和疾病嚴重度沒有統計相關,見《中風神昏病人閉脫陰陽辨證與疾病嚴重度的臨床觀察》8一文。現使用該文之診斷標準來評估中醫辨證和預後的相關性,希望有利於臨床中醫師對中風神昏病人預後的判斷。

 

材料與方法

(一)研究設計:前瞻性觀察型研究。

(二)研究對象:

  1. 納入條件:亞東紀念醫院內科加護病房及神經內科病房診為中風併有意識障礙且告以病危通知的病患,發病一週以內者。
  2. 排除條件:接受手術、麻醉、鎮靜劑影響意識評估者,或因失語症被誤以為神智不清者。

符合研究條件的共55人,女性22人,男性33人,年齡最小29歲,最大90歲,平均69.9歲。腦梗塞32人,腦出血23人(包括蜘蛛網膜下腔出血1人)。

(三)研究方式:

  1. 收案:訪視病人,填寫中醫辨證(閉脫辨證、腦部陰陽辨證)的觀察表和追蹤預後(死亡、情況不好自動出院、轉至普通病房、轉院、出院、自動出院)。
  2. 結案:病人離開加護病房(病情穩定轉到普通病房、呼吸照護中心、轉院或死亡)或出院。

(四)收案期間:2004年11月至2005年7月。停止收案後,追蹤病人是否死亡或出院至2005年8月31日止。

(五)診斷標準1,3,5,6,8:閉脫辨證和腦部陰陽辨證。(見表1)

 

表1 中風神昏的中醫辨證診斷標準

閉脫辨證 前提:有意識障礙才要區分閉證、脫證。
閉證:符合(1)~(2)任何一項。 □(1)握固(肢體對刺激仍有反應,昏迷指數M ≥ 2分)。
□(2)脈滑。
脫證:符合(1)~(2)任何一項。 □(1)撒手(肢體對刺激沒有反應,昏迷指數M = 1分)。
□(2)脈微。
腦部陰陽辨證
症狀徵象 陰陽(勾選) 分數(圈選)
望色 □1滿面色紅。 □陽(符合1~4任何一項) + 1
□2顴紅。
□3口唇紅或絳。
□4舌質紅或絳。
□1面色白。 □陰(符合1~3任何一項) − 1
□2口唇黯。
□3舌質淡。
按診 □手足溫熱。 □陽 + 1
□手足欠溫。 □陰 − 1
    陰陽辨證分數=(分數加總)
腦部陰陽辨證:偏陽證(1~2分) □陰陽混合(0分) □偏陰證(-1~-2分)

 

(六)統計方法:使用SPSS 10.0統計軟體。採用卡方檢定執行單變量分析,如果列聯表內任一格子的期望次數≦5,改用Fisher’s精確檢定。當達統計意義時,採用殘差檢視找出差異所在。之後,使用簡單對數迴歸(simple logistic regression)找出閉脫辨證和預後的勝算比(odds ratio)。本文顯示之p值為雙尾,顯著水平為0.05。

 

結果

由於台灣習俗,家屬可能會在病情變壞時辦理自動出院,因此將在醫院死亡以及情況不好自動出院者合併計算,共14人(25.5%);病情穩定轉出加護病房或出院的有41人(74.5%)。

中風神昏病人的預後差和症狀徵象中的撒手、舌質紅或絳呈正相關,和握固、脈滑及手足溫熱呈負相關,達統計差異(見表2)。

 

表2 中風神昏預後和中醫症狀徵象的單變量分析

預後好( n = 41) 預後差(n = 14) p
握固 40(97.6%) 5(35.7%) < 0.001*
撒手 1 (2.4%) 9 (64.3%) < 0.001*
脈滑 27 (65.9%) 4 (28.6%) 0.015*
脈微 1 (2.4%) 2 (14.3%) 0.156
滿面色紅 28(68.3%) 7(50.0%) 0.225
顴紅 3(7.3%) 1(7.1%) 1.000
面色白 9(22.0%) 3(21.4%) 1.000
口唇紅或絳 18(43.9%) 8(57.1%) 0.392
口唇黯 10(24.4%) 6(42.9%) 0.306
舌質紅或絳$ 7(24.1%) 5(71.4%) 0.029*
舌質淡$ 3(10.3%) 0(0%) 1.000
手足溫熱 36 (87.8%) 8 (57.1%) 0.022*
手足欠溫 5 (12.2%) 5 (35.7%) 0.101

註:* p < 0.05達統計差異;$觀察到的舌診計36例,預後好29例,預後差7例。

 

閉脫辨證的預後由好到差依序為閉證、閉脫混合證、脫證,達統計差異。閉脫陰陽辨證有差異的預後由好到差依序為偏陽閉、閉脫混合證、脫證偏陰證(見表3)。

 

表3 中風神昏預後和中醫辨證的單變量分析

預後好( n = 41) 預後差(n = 14) p
閉脫辨證 < 0.001*
閉證 39 (90.7%) 4 (9.3%)
閉脫混合證 1 (20.0%) 4 (80.0%)
脫證 1 (14.3%) 6 (85.7%)
閉脫陰陽辨證 < 0.001*
偏陽閉# 29 (93.5%) 2 (6.5%)
陰陽閉混合 8 (88.9%) 1 (11.1%)
偏陰閉 2 (66.7%) 1 (33.3%)
閉脫混合證# 1 (20.0%) 4 (80.0%)
脫證偏陽證 1 (33.3%) 2 (66.7%)
脫證陰陽混合 0 (0%) 1 (100%)
脫證偏陰證# 0 (0%) 3 (100%)

註:* p < 0.05達統計差異;殘差檢視找出的差異所在。

 

閉脫辨證中,閉脫混合證預後差的機率是閉證的39倍,脫證預後差的機率是閉證的58.5倍,達統計顯著差異(見表4)。

 

表4 中風神昏預後差和閉脫辨證的相關性

自變數 勝算比 95%信賴區間 p
閉脫辨證 < 0.001*
閉證 1
閉脫混合證 39.00 3.47~438.97 0.003*
脫證 58.50 5.56~615.75 0.001*

註:* p < 0.05達統計差異。

 

 

討論

中風神昏病人的預後差和症狀徵象中的撒手呈正相關、握固呈負相關。西方醫學一些評估病人預後的疾病嚴重度評分系統,都會使用昏迷指數作為計算參數9-15。撒手為肢體對刺激沒有反應,如同昏迷指數M = 1分;握固廣義延伸為肢體對刺激仍有反應,如同昏迷指數M ≥ 2分。因此中風神昏病人,肢體對刺激愈沒有反應,昏迷指數愈低者,預後較差。

中風神昏病人的預後差和脈滑及手足溫熱呈負相關。滑派為邪氣壅盛於內、正氣不衰16,因此預後較好;手足溫熱為陽氣尚存16,預後較佳。預後差組脈微及手足欠溫的比例皆出現較預後好組高的趨勢,可能因為樣本數不夠大,沒有達到統計差異。

預後差和舌質紅或絳呈正相關。舌質紅或絳多認為是熱證,但在重症病人也有可能是陰虛已極或是虛陽上浮16,需跟其他症狀合參。由於許多病人插管或口內固定器,觀舌不易,致使舌診有許多遺漏值。因此預後和舌質的相關性仍有待近一步研究。

閉脫辨證和中風神昏預後有相關,中風神昏先以閉脫辨證分閉脫時,預後由好到差依序為閉證、閉脫混合證、脫證,和古人認為脫證較閉證危急的看法一致。閉脫辨證以後再用腦部陰陽辨證分陰陽時,閉證預後差出現偏陽證、陰陽混合、偏陰證的趨勢。陽屬動、陰屬靜,也許陽證代表機體還有能力戰鬥,預後較好;一旦出現陰證症狀時,可能機體已經沒有能力戰鬥了,因此預後較差。《素問.生氣通天論》:「陽氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰。」明代張介賓《類經附翼.大寶論》:「人是小乾坤,得陽則生,失陽則死。」清代喻昌《醫門法律》:「暴病有陽則生,無陽則死。17」都說明了陰證預後較陽證差。

本研究脫證的樣本數太少,使用腦部陰陽辨證之後,無法明確顯示陰證預後較陽證差的趨勢。如果收案樣本數更多,對於脫證分陰陽能有更多的認識。

 

結論

中風神昏的病人使用閉脫辨證,預後由好到差依序為閉證、閉脫混合證、脫證。

閉脫辨證之後,還可以使用腦部陰陽辨證將閉證區分為偏陽閉、偏陰閉,將脫證區分為偏陽證、偏陰證。閉脫陰陽辨證的預後由好到差有差異的為偏陽閉、閉脫混合證、脫證偏陰證。

 

參考資料

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  2. (清)吳謙等編,御纂醫宗金鑑(上冊),卷三十九雜病心法要訣,德興書局,台北,pp. 138-44,1982。
  3. 張伯臾主編,中醫內科學,知音出版社,台北,pp. 452-70、226-38,1992。
  4. 楊思澍、張樹生、傅景華主編,中醫臨床大全,北京科學技術出版社,北京,pp. 526-31、193-200、148-56、204-12,2000。
  5. 史宇廣、單書健編,中風專輯,志遠書局,台北,pp. 15-29、79-85、245-55,1995。
  6. 王永炎,中風病要覽,志遠書局,台北,pp. 18-48,1993。
  7. Handschu R, Haslbeck M, Hartmann A, Fellgiebel A, Kolominsky-Rabas P, Schneider D, Berrouschot J, Erbguth F, Reulbach U. Mortality prediction in critical care for acute stroke: Severity of illness-score or coma-scale? J Neurol 252(10):1249-54, 2005.
  8. 劉亮吟、游智勝、史麗珠、朱耀棠、張厚台、陳運嵩、郭蔭庭、李少白、陳龍、邱奕華、曾明宗,中風神昏病人閉脫陰陽辨證與疾病嚴重度的臨床觀察,中醫藥雜誌18(1,2):1-12,2007。
  9. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: A severity of disease classification system. Crit Care Med 13(10):818-29, 1985.
  10. Knaus WA, Wagner DP, Draper EA, Zimmerman JE, Bergner M, Bastos PG, Sirio CA, Murphy DJ, Lotring T, Damiano A, Harrell Jr FE. The APACHE III prognostic system: Risk prediction of hospital mortality for critically ill hospitalized adults. Chest 100:1619-36, 1991.
  11. Le Gall JR, Lameshow S, Saulnier F, “A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study”, JAMA, Vol. 270(24), pp. 2957-63, 1993.
  12. Marshall JC, Cook DJ, Christou NV, Bernard GR, Sprung CL, Sibbald WJ. Multiple Organ Dysfunction Score: A reliable descriptor of a complex clinical outcome. Crit Care Med 23(10):1638-52, 1995.
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  16. 鄧鐵濤主編,中醫診斷學,知音出版社,台北,pp. 133、237-8、265,1997。
  17. 長沙市宏宇科技開發有限公司,中華醫典,湖南電子音像出版社,長沙,2002。

 

The Correlation between Block-Desertion-Yin-Yang Pattern Identification and Prognosis in Stroke Patients with Conscious Disturbance

Liang-In Liu 1,2, Lai-Chu See3, Yiu-Tong Chu 4, Hou-Tai Chang5, Yun-Sung Chen5, Yam-Ting Kwok 4, Siu-Pak Lee 4, Lung Chan4, Yih-Hwa Chiou4, Ming-Tsung Tseng4, Jyh-Sheng You1,6,7

1Postgraduate Institute of Traditional Chinese Medicine, Chang Gung University

2Division of Traditional Chinese Medicine, Far Eastern Memorial Hospital

3Department of Public Health, Chang Gung University

4Division of Neurology, Far Eastern Memorial Hospital

5Medical Intensive Care Unit, Far Eastern Memorial Hospital

6Chang Gung University School of Traditional Chinese Medicine

7Center For Traditional Chinese Medicine, Chang Gung Memorial Hospital

The purpose of this study was to evaluate the correlation between pattern identification and prognosis in stroke patients with conscious disturbance. Fifty-five critical stroke patients with conscious disturbance and having onset within 1 week were enrolled from the medical intensive care unit and neurological ward of Far Eastern memorial hospital for a prospective observational study. The results demonstrated that the prognoses from good to poor are block pattern, block-desertion mixed pattern, and desertion pattern in block-desertion pattern identification. The significant prognoses from good to poor are yang block pattern, block-desertion mixed pattern, and yin type of desertion pattern in block-desertion-yin-yang pattern identification. Larger groups of patients are necessary to draw the conclusion.

Key words: stroke, prognosis, block pattern, desertion pattern, yin yang

 

Correspondence to: Jyh-Sheng You, School of Traditional Chinese Medicine, Chang Gung University, 259, Wen- Hwa 1st Road, Kweishan, Taoyuan 333, Taiwan.

 

 

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