休克病人陰陽辨證與疾病嚴重度的臨床觀察

 

休克病人陰陽辨證與疾病嚴重度的臨床觀察

 

劉亮吟1,2  史麗珠3  張厚台4 陳運嵩4  游智勝1,5,6

 

長庚大學傳統中國醫學研究所1  亞東紀念醫院傳統醫學科2

長庚大學公共衛生學科3  亞東紀念醫院內科加護病房4

長庚大學中醫學系5 長庚醫院中醫內二科6

 

聯絡作者:游智勝,長庚大學傳統中醫學系,桃園縣龜山鄉文化一路259號。

 

 

中文摘要

目的:經由休克病人的臨床觀察,歸納提出陽證和陰證在現代重症病人可用的診斷指標,並將該診斷指標和西醫一些疾病嚴重度評分系統作比較。

方法:採橫斷面觀察型研究。收集亞東紀念醫院內科加護病房休克病人,仍處於休克狀態或因休克使用升壓劑,發病一週以內者,共116人。同時記錄中醫陰陽辨證及西醫疾病嚴重度(LOD、APACHE II、APACHE III),統計分析中醫辨證及西醫疾病嚴重度的相關性。

結果:LOD評分的疾病嚴重度由輕到重依序為陰陽混合、偏陽證、偏陰證,APACHE II及APACHE III的疾病嚴重度由輕到重依序為偏陽證、陰陽混合、偏陰證,偏陰證的疾病嚴重度都較偏陽證嚴重。西醫生理變數中以腎系統(尿素氮、肌酐酸、每日尿量)和休克陰陽辨證最有關聯。

(中台灣醫誌2008;13:194-199)

關鍵詞:休克,陰陽,疾病嚴重度評分系統(LOD、APACHE II、APACHE III)

 

 

前言

休克為加護病房常見重症之一,類似中醫所說的厥脫。厥脫為近代設立的病名,非單純之厥或脫證,而是指由邪毒內陷、或誤食毒物、或大汗、大吐、大泄、大失血以及勞倦內傷、心氣衰微、心陽不振等原因所致的氣血內亂、正氣耗脫的一類病證。厥脫的厥證證型主要分熱厥(陽厥、熱閉)、寒厥(陰厥、寒閉);厥脫的脫證證型依邪傷正氣不同分氣陰兩傷、真陰衰竭(陰脫、亡陰)、陽氣暴脫(陽脫、亡陽)、陰陽俱脫。1-4。其中熱厥和亡陰、寒厥和亡陽的症狀有諸多重疊,不易分辨。為使研究較為單純,先從陰陽辨證著手。

西方醫學對於重症病人發展了一些評分系統,使用生理變數計算疾病嚴重度,評估死亡率。如Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (APACHE) 、APACHE II、Acute Physiology, Age, Chronic Health Evaluation (APACHE III) 、Multiple-Organ Failure (MOF) 、Organ System Failure (OSF) 、 Multiple System Organ Failure (MSOF) 、Multiple Organ Dysfunction Score (MODS) 、Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) 、 Logistic Organ Dysfunction (LOD)等5-14

在西醫延長生命的各類藥物和處置下,我們看到的症及辨證重點或許和古人觀察到的不盡相同。繁瑣的辨證描述中,哪些症狀是臨床最容易使用的要點?中醫的辨證和西醫疾病嚴重度的關聯為何?因此想經由休克病人的臨床觀察,歸納提出陽證和陰證在現代可用的診斷指標,並將該診斷指標和西醫一些疾病嚴重度評分系統作比較,驗證其可行性,將有助於教學、臨床研究與中西醫交流。本研究依據觀察變數的適用性和可行性,選擇LOD、APACHE II、APACHE III三種來評估休克之疾病嚴重度。

 

材料與方法

(一)研究設計:橫斷面觀察型研究。

(二)研究對象:

(1)納入條件:亞東紀念醫院內科加護病房休克病人,仍處於休克狀態或因休克使用升壓劑,發病一週以內者。

(2)排除條件:接受手術、麻醉、鎮靜劑影響意識評估者,休克狀態已矯正不需使用升壓劑者,其他原因辦理自動出院無法評估預後者,收案結束一個月後追蹤仍住在加護病房無法評估預後者。

符合研究條件的共116人,其中1人未使用升壓劑。女性54人,男性62人,年齡最小28歲,最大93歲,平均69.6歲。敗血性55人,毒物性(代謝性毒物或藥物)10人,心因性8人,神經性7人,低血容性4人,敗血性合併低血容性11人,敗血性合併心因性8人,低血容性合併心因性1人,敗血性合併低血容性及心因性1人,敗血性合併毒物性1人,其他原因(癌症末期或心肺復甦術後)10人。

(三)研究方式:

  1. 收案:訪視病人,填寫中醫陰陽辨證和西醫(含LOD、APACHE II、APACHE III)的觀察表。
  2. 結案:病人離開加護病房(病情穩定轉到普通病房、呼吸照護中心,轉院、自動出院或死亡)。

(四)收案期間:2004年11月至2005年7月。停止收案後,追蹤病人是否死亡或出院至2005年8月31日止。

(五)診斷標準:休克陰陽辨證(見表1)15-18

由於重症病人多數插管或神智不清,聞診和問診的資訊取得較不易,因此著重在望診和切診(脈診及按診)。

陰陽雖然屬性相反,卻又是互為其根、相互依存在一個機體中;陰陽消長運動,維持相對的動態平衡。如果陰陽消長平衡受到破壞,就會產生陰陽偏勝或陰陽偏衰的病理狀態。臨床觀察的病人,大多既有陽症又有陰症,有的陽症多於陰症,有的陰症多於陽症。由於陰陽互根、互為消長,不是絕對的對立,因此採用的辨證標準為從望診、按診、脈診三方面判斷其陰陽消長的狀況,計算陰陽辯證分數,將病人分為偏陽證、陰陽混合、偏陰證。

 

表1 休克的中醫辨證診斷標準

症狀徵象 陰陽(勾選) 分數(圈選)
望色 □1滿面色紅。 □陽(符合1~4任何一項) + 1
□2顴紅。
□3口唇紅或絳。
□4舌質紅或絳。
□1面色蒼白。 □陰(符合1~5任何一項) − 1
□2面色萎黃。
□3面色黑。
□4口唇白。
□5舌質淡。
按診 □手足溫暖。 □陽 + 1
□手足冰冷。 □陰 − 1
脈診 □1脈滑。 □陽(符合1~2任何一項) + 1
□2脈有力。
□1脈沉或伏。 □陰(符合1~6任何一項) − 1
□2脈澀。
□3脈細。
□4脈微。
□5脈無力。
□6脈不能觸及。
    陰陽辨證分數=(分數加總)
陰陽辨證:□偏陽證(1~3分) □陰陽混合(0分) □偏陰證(-1~-3分)

 

(六)統計方法:使用SPSS 10.0統計軟體。名義尺度用卡方檢定、連續尺度用單因子變異數分析執行單變量分析,不符合單因子變異數分析前提假設者改用Kruskal-Wallis檢定。單因子變異數分析者有統計差異者,採用Scheffe法多重比較。探討中醫陰陽辨證分數與疾病嚴重度評分系統的相關性時,採用Pearson相關係數。本文顯示之p值為雙尾,顯著水平為0.05。19-22

 

 

結果

中醫症狀徵象的滿面色紅、面色蒼白、面色黑、口唇紅或絳、口唇黯、口唇乾燥、手足溫暖、手足冰冷、脈滑、脈沉或伏、脈細與脈微和休克陰陽辨證有相關,顴紅、面色萎黃及舌紫的卡方趨勢檢定也有統計差異(見表2)。西醫生理指數的昏迷指數總分、心跳、動脈血酸鹼值、尿素氮、肌酐酸、白蛋白、鉀與每日尿量和休克陰陽辨證有相關性存在(見表3)。LOD評分的疾病嚴重度由輕到重依序為陰陽混合、偏陽證、偏陰證,APACHE II及APACHE III的疾病嚴重度由輕到重依序為偏陽證、陰陽混合、偏陰證,偏陰證的疾病嚴重度評分都較偏陽證高,達統計差異(見表3)。陰陽辯證分數和LOD評分的心血管、腎與肝等系統有顯著相關,其中以腎系統的相關係數最高(見表4)。

若刪除有腎病的病人,休克陰陽辨證與尿素氮、肌酐酸、每日尿量及LOD評分的腎系統仍有統計顯著差異(見表5)。

 

表2 休克陰陽辨證和中醫症狀徵象的單變量分析

偏陽證 陰陽混合 偏陰證 p
(n = 52) (n = 13) (n = 51)
滿面色紅 42 (80.8%) 5 (38.5%) 11 (21.6%) < 0.001*
顴紅 13 (25.0%) 2 (15.4%) 4 (7.8%) 0.019a *
面色蒼白 0 (0%) 5 (38.5%) 20 (39.2%) < 0.001*
面色萎黃 4 (7.7%) 3 (23.1%) 12 (23.5%) 0.031a *
面色黑 0 (0%) 1 (7.7%) 10 (19.6%) < 0.001*
口唇紅或絳 32 (61.5%) 6 (46.2%) 8 (15.7%) < 0.001*
口唇白 0 (%) 1 (7.7%) 3 (5.9%) 0.085
口唇黯 8 (15.4%) 4 (30.8%) 27 (52.9%) < 0.001*
口唇乾燥 28 (53.8%) 5 (38.5%) 11 (21.6%) 0.003*
舌診個數 35 8 28
舌紅或絳 17 (48.6%) 4 (50.0%) 10 (35.7%) 0.548
舌質淡 0 (0%) 0 (0%) 3 (10.7%) 0.055
舌紫 1 (2.9%) 1 (12.5%) 6 (22.2%) 0.020a*
手足溫暖 51 (98.1%) 12 (92.3%) 11 (21.6%) < 0.001*
手足冰冷 2 (3.8%) 4 (30.8%) 44 (86.3%) < 0.001*
脈滑 25 (49.0%) 0 (0%) 0 (0%) < 0.001*
脈沉或伏 6 (11.8%) 2 (16.7%) 17 (33.3%) 0.027*
脈澀 26 (51.0%) 9 (75.0%) 36 (70.6%) 0.077
脈細 5 (9.8%) 3 (25.0%) 25 (49.0%) < 0.001*
脈微 2 (3.8%) 3 (25.0%) 21 (41.2%) < 0.001*
脈不能觸及 0 (0%) 0 (0%) 2 (3.9%) 0.196

註:* p < 0.05達統計差異;a卡方趨勢檢定。

 

表3 休克陰陽辨證和西醫生理指數及疾病嚴重度的單變量分析

偏陽證 陰陽混合 偏陰證 p
(n = 52) (n = 13) (n = 51)
昏迷指數總分 9.69 ± 4.73 10.46 ± 3.97 7.69 ± 4.37 0.035*
心跳 99.23 ± 19.15$ 101.92 ± 19.38 109.86 ± 23.52$ 0.040*
動脈血酸鹼值 7.46 ± 0.08$ 7.48 ± 0.05 7.42 ± 0.10$ 0.010*
尿素氮 43.27 ± 30.56$ 42.69 ± 43.95 65.80 ± 41.75$ 0.007*
肌酐酸 1.99 ± 2.05$ 1.55 ±1.47 3.91 ± 3.41$♠ < 0.001*
白蛋白 2.73 ± 0.70$ 2.20 ± 0.71$ 2.65 ± 0.59 0.047*
3.68 ± 0.77$ 4.18 ± 0.79 4.28 ± 0.97$ 0.002*
每日尿量 2064.04 ± 1662.55$ 1334.62 ± 903.15 874.31 ± 1035.77$ < 0.001*
LOD評分 6.35 ± 3.69$ 5.85 ± 3.69 9.04 ± 3.40$♠ < 0.001*
APACHE II評分 16.48 ± 6.53$ 18.62 ± 6.74 23.96 ± 7.65$ < 0.001*
APACHE III評分 69.54 ± 25.32$ 79.46 ± 28.24 97.82 ± 31.27$ < 0.001*

註:* p < 0.05達統計差異。執行單因子變異數分析者有統計差異者,採用Scheffe法多重比較,以$ ♠等相同符號標示達統計顯著意義者。

 

表4 休克陰陽辨證分數和LOD評分各系統的相關性分析

神經 心血管 血液
陰陽辨證分數 -0.109 -0.210* -0.324**
  1. 056
-0.114 -0.204*

註:* p < 0.05,** p < 0.01,達統計差異。

 

表5 休克無腎病者整體陰陽辨證和腎功能的單變量分析

偏陽證(n = 46) 陰陽混合(n = 11) 偏陰證(n = 35) p
尿素氮
  1. 39 ± 25.37$
  2. 73 ± 16.58
  3. 40 ± 34.87$♠
  4. 011*
肌酐酸
  1. 62 ± 1.73$
  2. 06 ± 0.54
  3. 65 ± 2.20$♠
  4. 013*
每日尿量
  1. 87 ± 1678.40$
  2. 27 ± 873.24
  3. 14 ± 1104.53$
  4. 001*
LOD腎系統
  1. 39 ± 1.69$
  2. 82 ± 1.66
  3. 71 ± 1.66$♠
< 0.001*

註:* p < 0.05達統計差異。執行單因子變異數分析者有統計差異者,採用Scheffe法多重比較,以$ ♠等相同符號標示達統計顯著意義者。

 

 

討論

休克陰陽辨證的診斷指標中,望色的滿面色紅、顴紅、口唇紅或絳、面色蒼白、面色萎黃與面色黑都有統計差異,口唇白沒有差異反而是口唇黯有差異,可考慮將診斷標準的口唇白改成口唇黯;舌診受氣管內插管或口內固定器等遺漏值影響,不易有統計差異,但是可以考慮將有差異的舌紫列入陰證分數的診斷標準;按診的手足溫暖、手足冰冷,以及脈診的脈滑、脈沉或伏、脈細、脈微,都有統計差異。口唇乾燥雖然有統計差異,但是受到口內固定器、氣管內插管或塗抹護唇膏干擾,不是適當的診斷指標。在升壓劑的作用之下,所有證型的平均心跳每分鐘都大於90下,而且偏陰證的心跳較偏陽證快,因此醫書上一向被歸類於陽證的脈數在此不適合作為診斷標準。動脈血酸鹼值、白蛋白、鉀雖然有統計差異,但與正常值相近或彼此數值相近,沒有臨床意義。尿素氮、肌酐酸、每日尿量的數據都有臨床意義,三者為LOD腎系統的評分依據,而LOD評分中腎系統和陰陽辨證分數的相關係數最高。

休克病人中高達21%有腎病,其中偏陰證有腎病的比例(31.4%)較偏陽證(11.5%)高,達統計差異(p = 0.039)。休克的陰陽辨證和腎有關會不會是腎病病人造成的干擾呢?若刪除腎病病人,再將休克陰陽辨證與尿素氮、肌酐酸、每日尿量與LOD評分的腎系統執行單因子變異數分析,尿素氮、肌酐酸、每日尿量與LOD評分的腎系統還是有統計顯著差異(見表5)。因此腎病不是干擾因子,休克的陰陽辨證確實和腎有相關。

 

 

結論

休克陰陽辨證和疾病嚴重度有相關性存在。LOD評分的疾病嚴重度由輕到重依序為陰陽混合、偏陽證、偏陰證,APACHE II及APACHE III的疾病嚴重度由輕到重依序為偏陽證、陰陽混合、偏陰證,偏陰證的疾病嚴重度都較偏陽證嚴重。西醫生理變數中以腎系統(尿素氮、肌酐酸、每日尿量)和休克陰陽辨證最有關聯。

 

 

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The Clinical Observations of Yin-Yang Pattern Identifications and Severity in Shock Patients

 

Liang-In Liu 1,2, Lai-Chu See3, Hou-Tai Chang4, Yun-Sung Chen4, and Jyh-Sheng You1,5,6

1Postgraduate Institute of Traditional Chinese Medicine, Chang Gung University

2Division of Traditional Chinese Medicine, Far Eastern Memorial Hospital

3Department of Public Health, Chang Gung University

4Medical Intensive Care Unit, Far Eastern Memorial Hospital

5Chang Gung University School of Traditional Chinese Medicine

6Center For Traditional Chinese Medicine, Chang Gung Memorial Hospital

 

Objective: to propose a modern diagnostic criteria of yang and yin patterns for shock patients and compare them with the severity scoring systems.

Design: A cross-sectional observation study.

Setting: The medical intensive care unit of Far Eastern memorial hospital.

Patients: 116 shock patients with onset within 1 week.

Measurements: The yin-yang pattern identifications and severity scoring systems (LOD, APACHE II, and APACHE III).

Results and Conclusions: The severity scores of LOD from small to large are yin-yang mixed, yang, and yin pattern. The APACHE II and APACHE III scores from small to large are yang, yin-yang mixed, and yin pattern. The yin pattern is more severe than the yang pattern in all severity scoring systems. The kidney system (including BUN, creatinine, and urine output) is more relevant with the yin-yang pattern identification.

Key words: shock, yin yang, severity scoring systems (LOD, APACHE II, APACHE III)

 

Correspondence to: Jyh-Sheng You, Chang Gung University School of Traditional Chinese Medicine, 259, Wen- Hwa 1st Road, Kweishan, Taoyuan 333, Taiwan.

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