休克病人陰陽辨證與預後的臨床觀察

休克病人陰陽辨證與預後的臨床觀察

劉亮吟1,2 Liang-In Liu 1,2  史麗珠3 Lai-Chu See3  張厚台4 Hou-Tai Chang4 陳運嵩4 Yun-Sung Chen4  游智勝1,5,6 Jyh-Sheng You1,5,6

長庚大學 傳統中國醫學研究所1 公共衛生學科3 中醫學系5

亞東紀念醫院 傳統醫學科2 內科加護病房4

長庚紀念醫院 中醫醫院內科6

1Postgraduate Institute of Traditional Chinese Medicine, Chang Gung University

2Division of Traditional Chinese Medicine, Far Eastern Memorial Hospital

3Department of Public Health, Chang Gung University

4Medical Intensive Care Unit, Far Eastern Memorial Hospital

5Chang Gung University School of Traditional Chinese Medicine

6Center For Traditional Chinese Medicine, Chang Gung Memorial Hospital

 

聯絡作者:游智勝,長庚大學中醫學系,桃園縣龜山鄉文化一路259號。

 

 

摘要

經由休克病人的臨床觀察,歸納提出陽證和陰證在現代重症病人可用的診斷指標,並統計分析該診斷指標和預後的相關性。採前瞻性觀察型研究。收集亞東紀念醫院內科加護病房休克病人,處於休克狀態或因休克使用升壓劑,發病一週以內者,共116人。記錄中醫陰陽辨證及追蹤病人是否穩定轉出加護病房或死亡,統計分析中醫辨證及預後的相關性。結果顯示休克陰陽辨證的預後由好到差依序為偏陽證、陰陽混合、偏陰證,其中主要的差異在偏陽證和偏陰證。偏陰證預後差的機率是偏陽證的5.6倍(95%信賴區間2.4~13.3)。我們得到休克陰陽辨證與預後有相關性存在的結論。

(台灣中醫醫學雜誌2010;9(1):43-48)

關鍵詞:休克,陰陽,預後

 

前言

休克為加護病房常見重症之一,是人體有效循環血量不足,引起全身組織和器官的血流灌注不良,導致組織缺氧、代謝紊亂和功能障礙的臨床綜合徵,常為臨床各種嚴重疾病的併發症。屬中醫的厥證和脫證範疇。厥證是各種病因導致的陽氣或陰陽衰微,或氣機阻遏而出現陰陽氣不相順接的證候。脫證則是指正氣大傷陰陽相互脫離引起的證候。二者證見面色蒼白、四肢發冷、心悸多汗、煩躁不安、漸則神情淡漠、尿少、脈搏細弱,重則不省人事、唇甲發紺、四肢厥冷、呼吸短促、無尿、脈微欲絕。厥證可分為熱厥(陽厥、熱閉)、寒厥(陰厥、寒閉)兩大類;脫證可分為陰脫、陽脫兩大類。依邪傷正氣不同分為氣陰兩傷、真陰衰竭(陰脫、亡陰)、陽氣暴脫(陽脫、亡陽)、陰陽俱脫。1-4。其中熱厥和陰脫、寒厥和陽脫的症狀有諸多重疊,臨床判別不易。休克一旦發生,常常進展迅速,死亡率很高,若能及時防治,則對預後有極重要的影響。

過去我們曾經藉由休克病人的臨床觀察,歸納提出陽證和陰證在現代重症病人可用的診斷指標,並將該診斷指標和西醫一些疾病嚴重度評分系統作比較。結果顯示休克陰陽辨證和疾病嚴重度有相關性存在。LOD評分的疾病嚴重度由輕到重依序為陰陽混合、偏陽證、偏陰證,APACHE II及APACHE III的疾病嚴重度由輕到重依序為偏陽證、陰陽混合、偏陰證,偏陰證的疾病嚴重度都較偏陽證嚴重。西醫生理變數中以腎系統(尿素氮、肌酐酸、每日尿量)和休克陰陽辨證最有關聯《休克病人陰陽辨證與疾病嚴重度的臨床觀察》5一文。現使用該文之診斷標準來評估中醫辨證和預後的相關性,希望有利於臨床中醫師對休克病人預後的判斷。

 

 

材料與方法

(一)研究設計:前瞻性觀察型研究。

(二)研究對象:

(1)納入條件:亞東紀念醫院內科加護病房休克病人,仍處於休克狀態或因休克使用升壓劑,發病一週以內者。

(2)排除條件:接受手術、麻醉、鎮靜劑影響意識評估者,休克狀態已矯正不需使用升壓劑者,其他原因辦理自動出院無法評估預後者,收案結束一個月後追蹤仍住在加護病房無法評估預後者。

符合研究條件的共116人,其中1人未使用升壓劑。女性54人,男性62人,年齡最小28歲,最大93歲,平均69.6歲。敗血性55人,毒物性(代謝性毒物或藥物)10人,心因性8人,神經性7人,低血容性4人,敗血性合併低血容性11人,敗血性合併心因性8人,低血容性合併心因性1人,敗血性合併低血容性及心因性1人,敗血性合併毒物性1人,其他原因(癌症末期或心肺復甦術後)10人。

由於台灣習俗,家屬可能會在快死亡時辦理自動出院留一口氣回家,因此將在醫院死亡以及情況不好自動出院者合併計算,共48人(41.4%);病情穩定轉出加護病房的有68人(58.6%)。

(三)研究方式:

  1. 收案:訪視病人,填寫中醫陰陽辨證的觀察表,追蹤病人的預後。
  2. 結案:病人離開加護病房(病情穩定轉到普通病房、呼吸照護中心,轉院、自動出院或死亡)。

(四)收案期間:2004年11月至2005年7月。停止收案後,追蹤病人是否死亡或出院至2005年8月31日止。

(五)診斷標準:休克陰陽辨證(見表1)6-9

 

表1 休克的中醫辨證診斷標準

症狀徵象 陰陽(勾選) 分數(圈選)
望色 □1滿面色紅。 □陽(符合1~4任何一項) + 1
□2顴紅。
□3口唇紅或絳。
□4舌質紅或絳。
□1面色蒼白。 □陰(符合1~5任何一項) − 1
□2面色萎黃。
□3面色黑。
□4口唇白。
□5舌質淡。
按診 □手足溫暖。 □陽 + 1
□手足冰冷。 □陰 − 1
脈診 □1脈滑。 □陽(符合1~2任何一項) + 1
□2脈有力。
□1脈沉或伏。 □陰(符合1~6任何一項) − 1
□2脈澀。
□3脈細。
□4脈微。
□5脈無力。
□6脈不能觸及。
      陰陽辨證分數=

(分數加總)

陰陽辨證:□偏陽證(1~3分) □陰陽混合(0分) □偏陰證(-1~-3分)

 

由於重症病人多數插管或神智不清,聞診和問診的資訊取得較不易,因此著重在望診和切診(脈診及按診)。

(六)統計方法:使用SPSS 10.0統計軟體。名義尺度用卡方檢定、連續尺度用獨立樣本t檢定執行單變量分析。卡方檢定有統計差異者,採用殘差檢視找出差異所在。迴歸分析使用簡單對數迴歸(simple logistic regression)。本文顯示之p值為雙尾,顯著水平為0.05。10-13

 

 

結果

休克陰陽辨證的預後由好到差依序為偏陽證、陰陽混合、偏陰證,主要差異在偏陽證和偏陰證,達統計顯著意義(見表2);休克預後和面色蒼白、口唇黯、舌紫、手足溫暖、手足冰冷、脈沉或伏、脈細、脈微有相關,達統計差異(見表2)。

 

表2休克預後和陰陽辨證及症狀徵象的單變量分析

預後好 預後差 p
(n = 68) (n = 48)
陰陽辨證 < 0.001*
偏陽證# 40 (76.9%) 12 (23.1%)
陰陽混合 9 (69.2%) 4 (30.8%)
偏陰證# 19 (37.3%) 32 (62.7%)
面色蒼白 9 (13.2%) 16 (33.3%) 0.010*
口唇黯 15 (22.1%) 24 (50.0%) 0.002*
舌診個數 42 27
舌紫 0 (0%) 8 (29.6%) < 0.001*
手足溫暖$ 52 (76.5%) 22 (45.8%) 0.001*
手足冰冷$ 19 (27.9%) 31 (64.6%) < 0.001*
脈沉或伏 10 (15.2%) 15 (31.3%) 0.041*
脈細 14 (21.2%) 19 (39.6%) 0.033*
脈微 9 (13.4%) 17 (35.4%) 0.006*

註:* p < 0.05達統計差異; #殘差檢視找出的差異所在。$有的患者可能手暖足冷或手冷足暖,因此手足溫暖和手足冰冷加起來超過100%。

 

陰陽辨證中,偏陰證預後差的機率是偏陽證的5.6倍,95%信賴區間為2.4~13.3,達統計顯著差異(見表3)。

 

表3 休克預後差與陰陽辨證的迴歸分析

勝算比 95%信賴區間 p
陰陽辨證 < 0.001*
偏陽證 1
陰陽混合 1.48 0.39~5.67 0.566
偏陰證 5.61 2.38~13.26 < 0.001*

註:* p < 0.05達統計差異。

 

 

討論

休克主要臨床表現為血壓下降、心率加快、脈搏減弱、皮膚蒼白、冷汗或紫紺、尿量減少、煩躁不安、反應遲鈍、神志昏迷甚至死亡。引起休克的原因很多,如感染、失血、燒傷、過敏性疾病、以及心臟病等。本研究顯示休克病人預後由好到差依序為陽證、陰陽混合及陰證,其中主要的差異在陽證和陰證。如寒厥因陽氣衰微,陰邪內盛,難以溫通四肢百害而見手足厥冷、身冷如冰;陽衰則衛外不固則冷汗出;陽衰於下氣化不利,故見尿少;陽氣不能上養清竅則神情淡漠、反應遲鈍;陽衰鼓動無力,故脈微欲絕,其病理特點與心源性休克相似。熱厥多因邪熱內甚閉遏陽氣不能外達,故見手足厥冷。本研究結果顯示預後差和面色蒼白、口唇黯、舌紫、手足冰冷、脈沉或伏、脈細、脈微呈正相關,和手足溫暖呈負相關。而面色蒼白、口唇黯、舌紫、手足冰冷、脈沉或伏、脈細與脈微都屬陰證,因此預後差和陰證相關。

臨床觀察到休克病人,如果辨證為陽證,病情比較樂觀,預期還有機會轉出加護病房;如果出現陰證,病情不太樂觀,死亡的機率較高。機體遇到外來刺激時,反應有二,一為戰鬥(fight),一為逃走(flight)。陽屬動、陰屬靜,也許陽證代表機體還有能力戰鬥,預後較好;一旦出現陰證症狀時,可能機體已經沒有能力戰鬥了,因此預後較差。《素問.生氣通天論》:「陽氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰。」明代張介賓《類經附翼.大寶論》:「人是小乾坤,得陽則生,失陽則死。」清代喻昌《醫門法律》:「暴病有陽則生,無陽則死。14」都說明了陰證較陽證預後差。

總而言之,休克陰陽辨證和預後有相關性存在。休克陰陽辨證的預後由好到差依序為偏陽證、陰陽混合、偏陰證,其中主要的差異在偏陽證和偏陰證。偏陰證預後差的機率是偏陽證的5.6倍(95%信賴區間2.4~13.3)。

 

 

 

參考文獻

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The Clinical Observations of Yin-Yang Pattern Identifications and Prognoses in Shock Patients

 

Liang-In Liu 1,2, Lai-Chu See3, Hou-Tai Chang4, Yun-Sung Chen4, and Jyh-Sheng You1,5,6

1Postgraduate Institute of Traditional Chinese Medicine, Chang Gung University

2Division of Traditional Chinese Medicine, Far Eastern Memorial Hospital

3Department of Public Health, Chang Gung University

4Medical Intensive Care Unit, Far Eastern Memorial Hospital

5Chang Gung University School of Traditional Chinese Medicine

6Center For Traditional Chinese Medicine, Chang Gung Memorial Hospital

To propose a diagnostic criterion based on yang and yin patterns in shock patients and to compare these patterns with the prognoses. The study group comprised 116 shock patients recruited from the medical intensive care unit of the Far Eastern Memorial Hospital in Taiwan. The yin-yang patterns and prognoses were followed in order to analyze their correlation. The results showed that good prognoses corresponded with a yang pattern; moderate prognoses correlated with the yin-yang mixed pattern; and poor prognoses were associated with a yin pattern. There exists a significant difference between yin and yang patterns. The poor prognoses in yin pattern is 5.6 times than yang pattern ( 95% confidence interval). We concluded that the ying-yang pattern correspond with the prognoses.

Key words. shock, yin yang, prognoses

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