嬰兒與母親採訪-中醫的懷孕三階段營養要點

採訪撰文/湯佳珮

懷孕初期

林巧梅醫師說明,懷孕初期脾胃問題比較多,例如:噁心、想吐等害喜症狀

。這是因為胃氣不足或是肝胃不合所致。以下分別說明這兩種類型:

*胃氣不足:症狀是即使空腹時也感到噁心、食慾不振。胃氣不足的問題不一

定是懷孕後才出現,有可能懷孕前已經出現,因為飲食不均衡、過勞等因素皆

可能,又因懷孕體內多了一個胎兒,而使胃氣不足的症狀更加重。

改善方式為飲食清淡、避免吃過多味道太重的食物。尤其正值夏季天氣炎熱

,清淡的飲食比較會使孕媽咪有胃口。林巧梅醫師指出,從中醫的角度來說,

建議胃氣不足的孕婦少吃一些羊肉、海鮮等味道比較腥的食物(不用完全不吃

,可依個人孕吐狀況而定);等到中後期不孕吐了,可再依個人考量酌量攝取

海鮮或羊肉。

*肝胃不合:中醫的肝與西醫的肝不一樣,西醫所講的肝是指肝臟;中醫則是

指掌管情緒、神經系統的肝經。肝胃不合的症狀為情緒不佳、胸悶、吐酸水。

肝在中醫的理論來說為青色,要對應吃青色的食物,也就是葉菜類等綠色蔬菜

,並藉以補充葉酸。

肝與情緒有關。情緒壓力皆會使肝胃不順,形體(胎兒)也會影響肝氣通暢

。倘若懷孕初期心情不穩定,要盡量放鬆與調適,多吃蔬果,並可藉由散步放

鬆心情。除了醫師叮囑不宜散步的孕婦以外,多數孕婦散步也能幫助氣血通暢

,使肝氣不會鬱滯。此外,容易孕吐者也要少吃甜食,因為甜食易生痰,生痰

就易想吐。懷孕初期應以清淡飲食、少量多餐為原則;如果孕吐症狀不嚴重,

則可正常飲食。

懷孕中期

從中醫的角度來說,懷孕中期是「陰血漸漸下聚養胎」的時期,母體的血液

集中在子宮內養胎、胎兒的成長速度增快。不過正因為陰血下聚養胎,孕婦容

易陰虛或血虛。

*陰虛:症狀為口乾舌燥、排便乾燥、腰痠、盜汗、手心發熱,也可能因為虛

火而失眠,但是這些症狀不一定都會有。倘若懷孕中後期有陰虛的症狀,可吃

白木耳、蓮藕、梨子、桑葚、甘蔗汁等食物或飲料補充陰液(陰液包括體內的

水分、組織液、羊水…等。)

*血虛(近似貧血的概念):症狀為頭暈眼花、臉色蒼白、心跳加快,也會因

為血不養心而失眠。血虛的孕婦補氣血的食物要增加,例如:菠菜、櫻桃、紅

肉…等。

懷孕後期

胎兒愈來愈大,肚子愈來愈重,容易腰痠背痛,而且因為提供給胎兒許多鈣

質,有些孕婦也可能有骨質疏鬆的問題。林巧梅醫師建議,懷孕後期可以補腎

,不妨吃一些黑芝麻、黑豆、桑葚等偏黑色的食物。孕期一般不建議在未經醫

師指示、非必要的情況下吃中藥,不過杜仲屬於比較安全、孕期也可以吃的中

藥材,有助於強腰膝、壯筋骨。

另外,懷孕後期容易有胎火產生。因為胎兒變大,如果孕婦本身屬於熱性體

質,更容易有火氣。有胎火的常見症狀為失眠、臉上冒痘痘、嘴苦、長皮疹、

嘴破、排便不順等。萬一胎火太旺,嚴重影響到日常生活,可請中醫師依據個

人體質而處方開中藥。在飲食上,可吃養陰的食物(類似用水來滅火的概念

),養陰的食物則如前文所述的白木耳、梨子、甘蔗汁、蓮藕、桑葚等。尤其

目前正值炎炎夏日,對於孕婦來說天氣炎熱很難受,也可以參考這樣的飲食方

式。

懷孕後期之所以容易有胎火,大多因為胎兒較大,體內的氣不順,氣滯就會

使全身產生火氣;而且孕婦的新陳代謝旺盛、體溫高,容易有胎火;假如已經

累積了一些情緒壓力、作息又不正常(例如:熬夜、休息不足),都會使火氣

變大。還有一些人懷孕後很少到戶外走動或運動,這些都是胎火形成的原因,

也建議如果身體狀況允許,適度地到戶外走動,放鬆一下心情。

孕期少吃紅色食物?

林巧梅醫師表示,這是不正確的說法。有些紅色食物的確有活血的作用,從

中醫的角度來說,可能會把胎兒沖掉(古代常拿來墮胎),例如:紅花、丹參

…等,但並非所有紅色食物都會活血,有些則是有補血的效用,例如:紅棗、

蘋果等。紅棗屬性平和,孕期仍可適量食用,不過也要注意,紅棗比較甜容易

生痰,懷孕初期孕吐頻繁時不宜食用;至於蘋果則是很推薦的水果,屬性平和

、不溫不冷,又含維生素與鐵質,很適合孕婦食用。

孕期飲食禁忌?

夏季天氣熱,許多人會想吃一些冰品或瓜類水果,不過從中醫的角度來說,

建議冰品、瓜類、白蘿蔔等屬性較生冷、性味涼的食物盡量少吃;此外,非經

中醫師處方的中藥材不要自行亂吃,更要注意有活血、或利水、或寒苦的中藥

少吃。活血如前文所述,可能會沖掉胎兒,例如:紅花、丹參;利水則會使胎

氣往下墜,甚至可能早產,例如:薏仁、茯苓;苦寒的中藥則會影響胎氣,例

如大黃。不過在少數特殊狀況下,醫師還是可能會開這些中藥,仍要依據醫囑

而定。另外過於辛辣的食物亦要少吃,例如:麻辣鍋,因為過辣會影響腸胃運

作,尤其如果火氣大、有胎火的孕婦更要少吃,以免火上加火;生菜沙拉等生

食也要少吃,建議吃煮熟的青菜。

黃連清胎火,適合孕婦食用?

有些人會抱持這種觀念,其實並不完全正確。黃連屬性苦寒,不是每個人的

體質都適合吃,應交由醫師個別判斷。尤其脾胃虛弱的孕婦如果自行吃了黃連

,會更加影響到脾胃的運作,更不適合。

中醫師的小叮嚀

保有充足的休息、別提重物,有空去公園等綠意盎然的地方多走動、保有適

度運動,盡量使心情平穩,保持愉快好心情。多吃蔬果、多喝水,適量補充蛋

白質(過量也不好),飲食均衡,就是維持孕期營養與健康的不二法門。

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媽媽寶寶雜誌採訪搞–認識胎毒

文/林奕如

採訪諮詢/亞東紀念醫院傳統醫學科主治醫師林巧梅

有些準媽媽一聽到胎毒,便直覺認為胎兒受毒物入侵,甚至誤信偏方,自行至藥房買藥物服用;但是,胎毒起因於孕婦體內堆積的有害物質,如果隨意服用藥物,可能會加重代謝不良等症狀,導致胎毒惡化。「胎毒」究竟是什麼?又該如何清胎毒?本章邀請專業醫師來為媽咪揭開胎毒的神秘面紗!

「胎毒」是中醫給予的名詞,西醫並沒有存在這項說法,主要是因為女性懷孕後,身體無法適應荷爾蒙所造成的生理變化,導致皮膚冒出疹子,並非完全像是字面上「胎兒中毒」的意思。準媽媽應保持愉快心情,均衡攝取蔬菜水果,避免火氣過大,才能有效預防胎毒產生。

什麼是「胎毒」?

亞東紀念醫院傳統醫學科主治醫師林巧梅表示,女性在懷孕期間,體內會蘊含一些「毒邪」(意指骯髒汙濁的東西),如果這些物質使孕婦出現皮膚搔癢、紅腫、起疹子或便秘等症狀,就稱為「胎毒」發作;同樣地,若胎兒受到媽咪體內的代謝物質或有害物影響,在出生半年內罹患濕疹,也會被認定為一種胎毒表現。古代與現代對於胎毒的定義也稍有不同,明朝《萬氏秘傳片玉心書》的胎毒門提到:「凡小兒在月內有病者,皆胎毒也,並治其母。」代表胎兒出生後一個月內,只要發生癲癇、抽搐、不明原因啼哭、心包膜炎、高燒或呼吸急促等,都算是受到胎毒影響,至於現代醫界對於胎毒的定義,則是以媽咪與寶寶的皮膚症狀與便祕為主。

認識胎毒起因

若女性在妊娠期間,由於作息不正常、情緒起伏大、工作壓力、攝生不當或食用過多辛熱之物,導致自己鬱鬱寡歡、火氣較大,毒邪就容易藏在胚胎當中,形成所謂的胎毒,而胎毒可分為熱毒與濕毒,其中又以熱毒比例較多。林巧梅醫師表示:「中醫有種說法是『產前一盆火,產後一盆冰』,意指女性懷孕時,體質較為燥熱,若常常想太多,導致思緒混亂,會引起『心火』;心情低落和產前憂鬱則容易造成『肝火』;平常如果太常食用炸物或辛辣食物,『脾火』與『腎火』都會逐漸累積在準媽媽體內,這些五臟之火淤積到了一定程度,就會化為胎毒,使孕婦覺得口乾舌燥、皮膚不好,連帶影響到剛出生的寶寶。」

胎毒的臨床症狀

明朝《萬氏秘傳片玉心書》胎毒門提及:「凡小兒生後,或月內,或百日氣急喘滿,目閉眼赤哆多,神困呵欠,遍身壯熱,小便赤澀,大便不通,時複驚煩,此胎熱也。因母平日嗜食辛甘熱物,貪服暖藥而致,用涼驚丸,黃連解毒湯治之。」林巧梅醫師解釋,這段文字簡單敘述了胎毒的症狀與解決方法,基本上不管是針對媽媽或寶寶,胎毒常見的輕微症狀為皮膚疹、便秘、長痘瘡、發熱、小便較黃、大便不通;較嚴重的症狀則是皮膚濕瘡滿佈,痘瘡甚至會擴散化膿,寶寶還會因不明原因啼哭、受到驚嚇、呼吸氣急等。

解決胎毒

1、吃對食材

胎毒是因為孕婦火氣大或吃了辛熱食物所引起,欲解胎毒,首重飲食改善。林巧梅醫師表示,準媽媽應多喝水、多吃蔬果,維持排便通順,才能讓體內氣血通順,防止體內蘊含過多火氣,如果有便秘困擾,可服用柏子仁、酸棗仁、何首烏或玫瑰花製成的中藥,前提是必須請合格的中醫師開立藥方,以免傷到胎兒。

平時應避免食用烤、炸、辣等刺激性食物,熱性食物與補品也須忌口,例如龍眼、荔枝、麻油雞、十全大補湯等,否則將使原本就屬於燥熱體質的準媽媽,出現更嚴重的胎毒症狀;建議可食用綠豆、百和、蓮子、木耳等溫和食材來幫助解胎毒。

2、適當運動

由於孕期荷爾蒙變化,不少準媽媽會出現情緒起伏較大的情形,哭點和怒點都比懷孕之前還要低;但是,情緒不穩也會使體內產生鬱火,所以建議準媽媽平時應多運動,像是散步、做瑜伽、踩飛輪、游泳等,都有助於大腦分泌腦內啡,維持一段日子後,便可達到心情愉快的效果。

3、中藥治療

以中藥治療胎毒之前,應請合格中醫師協助確認自己的體質,避免擅自用藥,否則一旦影響胎氣,可能會導致流產。若準媽媽屬於實熱體質,會較常出現口臭、口苦、便秘等症狀,可用黃芩與黃連解毒,但其中又以黃芩為佳,因以往曾有研究發現,黃連可能會影響胎兒神經發育;如果體質較為虛熱,則會發生半夜盜汗或口乾舌燥,建議以地骨皮、白蓮鬚治療。林巧梅醫師表示:「白蓮鬚是蓮花的花蕊,又名蓮蕊鬚。《本草綱目》有紀載:『蓮蕊鬚清心通腎,固精氣,烏鬚髮,悅顏色,益血,止血崩,吐血。』這段文字指出,白蓮鬚可幫助退火、維持髮色、使皮膚紅潤有光澤,還可達到止血功效。」

此外,若準媽媽有睡眠上的困擾,也會加重肝腎火氣或心火,服用珍珠粉也有助於清熱安神。

4、外敷用藥

針對胎毒引起的皮膚疹症狀,中醫會給予準媽媽紫雲膏或紫黃膏塗抹於患部,其中紫雲膏適用於秋冬的乾燥皮膚,紫黃膏則用於夏季偏熱、紅腫的濕疹症狀,因其成分含有清熱解毒的藥物。林巧梅醫師指出,這兩種藥藥膏皆可直接塗抹於肚皮,不用擔心影響到胎兒健康,因為主要成份都是可以食用的中藥藥材(紫黃膏成份是紫草、當歸、黃連、黃芩、黃柏、大黃、麻油及黃臘;紫雲膏則由紫草、當歸、麻油及黃臘構成),就算不小心誤食,也不會對身體造成副作用,且成分溫和不刺激,可視情況隨時塗抹。

此外,兩種藥膏當中的紫草具有抗菌作用,所以用乾淨的冷開水或生理食鹽水將患部洗淨後,就可以直接塗在患部上,避免先塗上消毒用的優碘,將兩者混合使用;如果不小心將皮膚疹抓到受傷流血,在塗抹藥膏之前,要記得將傷口上的水漬擦拭乾淨,再塗上厚一點的藥膏幫助止血。林巧梅醫師也補充說明:「紫雲膏與紫黃膏必須保存在陰涼處,避免高溫日曬,使藥膏變質,就會失去其功效,且不建議放在口袋或棉質類的保存袋,否則藥膏受熱就會融化溢出,將衣物染色。」

胎毒常見疑問

Q1胎毒是否會影響寶寶成長?

林巧梅醫師表示,如果是輕微的胎毒症狀,會影響寶寶的睡眠與食欲,但若症狀較為嚴重(像是熱入心包、胎癇……等),就會影響到腦部神經發育。

Q2為何不可盲目清胎毒?

由於每個人的體質都不太一樣,並非所有準媽媽或新生兒都會出現胎毒症狀,如果為了預防胎毒而不當食用寒涼藥物,可能會使胎氣受損,引起流產等疑慮,所以在解胎毒之前,必須先詢問合格中醫師,若中醫師確診為胎毒症狀,才可遵循醫囑用藥。

Q3如何妥善預防胎毒?

為提早預防胎毒產生,準媽媽除了保持良好的情緒與睡眠習慣之外,也需避免熬夜的習慣,如果發現自己出現口臭、破皮、長痘痘等輕微的上火症狀,可以先服用珍珠粉、白蓮鬚、地骨皮等較溫和的藥材,但藥性較涼的黃芩與黃連就不宜用在預防目的,以免影響胎兒健康。

Q4如何解決新生兒胎毒?

如果剛出生的寶寶罹患異位性皮膚炎、尿布疹或便秘等症狀,可內服牡丹皮、赤芍、連翹、金銀花、生甘草、紫花地丁、燈心草、冰片、牛黃等中藥材,外敷則建議使用紫黃膏及紫雲膏緩解。林巧梅醫師表示,有些長輩會擔心這些藥材是否對寶寶來說負擔太大,但醫師都會視寶寶的年齡與體質進行調整,所以爸爸媽媽不需太擔心;不過,千萬要注意的是,不可擅自使用八寶散,因內含重金屬,將對人體產生危害。

嬰兒與母親雜誌採訪稿–孕期水腫

採訪撰文/湯佳珮

諮詢/亞東紀念醫院傳統醫學科主治醫師 林巧梅

隨著胎兒日益成長茁壯、靜脈回流受到壓迫,懷孕後期多數孕婦都會水腫。因末梢循環不佳,不僅是下肢水腫,有些孕媽咪甚至連手指都水腫到發麻。其實許多不同的因素都會影響到水分的代謝,本文請中醫師解析常見的水腫原因,並提出各種緩解方式。

孕期水腫的成因、類型與症狀

林巧梅醫師表示,從中醫的角度而言,孕期水種可分為幾種不同的原因:

  • 脾虛:

也就是我們常聽到的「脾濕」,通常因脾胃虛弱所致。脾虛水液代謝失常,身體的排水功能不佳、水分排不出去,就會導致水腫。脾虛導致的水腫,用手按下水腫的部位,皮膚常會凹陷不易彈回。要避免因脾虛而水腫,應少吃生冷的食物。

脾虛的症狀

四肢無力、說話有氣無力、排便軟散不成形、經常沒胃口、消化較慢。脾虛的孕婦容易全身性水腫,臉也較腫脹。

  • 腎虛:

腎虛可能因常提重物、熬夜等因素所致,用手去按壓水腫處,皮膚也會比較慢才彈回去。

腎虛的症狀

腎虛的孕婦容易腰痠、手腳冰冷。雖然全身都可能水腫,不過下肢會特別腫脹。

  • 氣滯:

屬於無形的水腫,皮膚依然相當有彈性,按壓之仍會彈起。氣滯的原因有兩個:

1.懷孕後期子宮變大,影響氣機升降,氣不通順因而導致水分積滯。

2.產前憂鬱、心情不好等情緒因素會使肺氣與肝氣不順,導致氣滯,不利於水分代謝,因而水腫。

氣滯的症狀

胸悶、食慾不振、易怒或容易憂鬱。

  • 其他:

貧血、營養不良等亦可能導致水腫。

中醫理論裡,水腫的程度與部位

依據水腫的部位不同,中醫也將水腫分為不同的類型。如果水分積聚到子宮,大多是指西醫所說的羊水過多,就會形成「子滿」;倘若水分主要積聚於下肢,就是「子氣」(「子氣」通常因氣滯所致);如果全身都水腫,就是「子腫」。「子腫」的孕婦尿量會減少、排尿不順。

有助於消水腫的茶飲

3種茶飲:

*健脾利濕(適合脾虛者):白朮、赤小豆、生薑皮。

*補腎利濕(適合腎虛者):杜仲、黑豆。

*寬胸理氣、舒肝安神(適合氣滯者):陳皮、蘇梗、玫瑰花、酸棗仁、柏子仁。(易腹瀉者玫瑰花、酸棗仁、柏子仁需減量)

份量與注意事項:

如果不只有一腫水腫原因,例如:合併脾虛、腎虛與氣滯者,也可以交替喝以上茶飲。一天的分量為各1~2錢(約為手抓一小把的分量),可用來取代部分水分攝取。每次建議喝250C.C.~300C.C.的分量,每次茶飲應至少間隔2~3小時。等水腫比較消退後即可停止服用;如果出現腹瀉症狀應立即停止飲用。

不過喝茶飲無法預防水腫,不建議在還沒水腫時就提早開始飲用。

如何煎茶:

藥材清洗乾淨,以棉布袋包裝或是直接烹煮後再過濾皆可。以1,500C.C.的水煮茶,待水滾後加入藥材,轉中小火繼續煮20分鐘,等茶不燙口時後即可飲用,中藥材不用吃掉。(不建議冰成冷飲後再飲用,溫飲的效果較佳)。

有助於消水腫的藥膳

赤小豆鯽魚湯:

材料:鯽魚約300~500公克、赤小豆5錢、白朮5錢、陳皮3錢、生薑2~3錢。

作法:1.先用布包好藥物,再將1000C.C.的水(水量可酌量調整)煮滾後燉煮藥材30分鐘。

2.加鯽魚切塊洗淨,煮滾10分鐘,可加無鹽醬油調味。

3.起鍋上桌,可分2~3餐食用。

必須先排除為病理性的水腫

雖然多數孕婦都會有正常生理性的水腫,不過部分孕婦仍可能有病理性的水腫,例如:子癇前症就容易有水腫的症狀。(孕婦本身沒有高血壓,懷孕後期血壓才升高,加上合併有蛋白尿的情形,即表示患有子癇前症。)如果水腫的程度比較嚴重,應做進一步檢查,判斷是否為病理性水腫,以免認為是生理性水腫而延誤病情。從中醫的水腫類形而言,氣滯(按壓皮膚會迅速彈回)多為正常生理性水腫;倘若按壓皮膚較慢才彈回,則生理性水腫或病理性水腫皆有可能,應驗尿蛋白與血壓。

日常生活中,有助於改善水腫的方式

  1. 應適當運動。例如:多散步促進全身血液循環。為了避免自己按摩按到錯誤的穴道引起子宮收縮,其實無須以按摩來消水腫,建議以散步來促進回流較為妥當。若仍想按摩,應大面積輕輕按摩即可。
  2. 盡量不要久坐久站。職業婦女每1~2小時應起身活動一下,上廁所或喝水皆可;工作需要久站者可穿半筒彈性襪。林巧梅醫師建議,彈性襪的丹數不宜超過150丹以上,以免太緊不利於血液循環。
  3. 保持心情愉快。
  4. 肥胖者多為痰濕體質,水分代謝不佳,所以要適度控制體重。
  5. 不要熬夜,熬夜傷肝、傷腎,應於晚上11點前就寢,睡眠充足。
  6. 睡前可將腳抬高,大約20分鐘即可,以免腳麻。
  7. 穿著寬鬆的衣服以免影響到血液循環。
  8. 睡覺時建議朝左側臥躺以減少下肢靜脈受到壓迫,不過仍以能舒適睡眠為前提,不用嚴格限定睡姿。
  9. 飲食的方面,應避免攝取過多鹽分,飲食清淡。
  10. 可適量攝取含鉀的食物,例如:香蕉、菠菜、奇異果、南瓜等,有助於消水腫。此外瓜類食物也可以利尿消水腫,不過因屬性寒涼,建議食用少量即可。

多喝紅豆水可以消水腫?

許多孕婦會以喝紅豆水來改善水腫,不過林巧梅醫師指出,紅豆有活血化瘀的效果,孕期不建議多喝。如果想喝紅豆水,最好經醫師評估,上限為每天最多不能超過1,000C.C.,紅豆水不要煮太濃,並且不要服用紅豆。

是否可用利尿劑消水腫?

利尿劑會導致大量利尿。大量利尿後,孕婦體內的陰液(例如:血液)會減少,可能導致供給胎兒的血量不足,對胎兒帶來負面影響。如果是吃前述的天然食物、藥膳或茶飲,利尿作用不會那麼強,相較之下比較安全。

其實泡腳也可以幫助消水腫

泡腳能促進循環,可用40度以下溫水泡腳,最好能夠泡到膝蓋的高度或至少泡到小腿肚的位置。每天泡一次,每次泡20~30分鐘即可,可以一邊看電視一邊泡腳,建議坐著泡腳。泡腳時,大腿應與地板保持平行,不要太高或太低。泡一般的溫水即可,假使下肢很腫,可在溫水中加入當歸、陳皮、玫瑰花、赤芍各1錢。(雖有活血化瘀的效果,不過泡腳的吸收程度比直接食用差,主要作用在改善局部循環)。

中醫藥左歸丸與補中益氣湯複方治療尿失禁之病例報告

摘要

本案例為一名49歲女性患者,自29歲第一胎自然產後,開始出現漏尿的情形,只要咳嗽、大笑、打噴嚏、提重物、跑步、運動就會發作,十多年前曾經於他院診斷為應力性尿失禁,服西藥治療症狀未改善,此次於民國101年3月至本院中醫部求診,中醫辨證為脾腎兩虛,處方以益氣補腎為主,左歸丸與補中益氣湯複方治療一週後,患者自述漏尿情形已大幅改善,續給予開立一週的中藥。兩個月後患者因為月經週期不規律再次前來求診,並自述期間漏尿症狀已沒有再發生,此為中藥發揮補益功能,調治尿失禁之有效案例。

關鍵字:

尿失禁、應力性尿失禁、中醫藥

前言

尿失禁屬於中醫內科雜病中的小便不禁。其與中醫文獻記載的「遺溺」、「膀胱咳」、「遺尿」等病證相似,又與「淋證」、「腰痛」、「尿血」等相關1。由於女性先天生理結構因素,較男性易發生尿失禁的現象,流行病學顯示尿失禁在中年婦女的發生率約30-40%,在老年人則有高達50%的發生率,整體而言女性得到尿失禁的比例是男性的兩倍,其中女性患者約有一半是屬於應力性尿失禁2

婦女尿失禁是相當常見的疾病,可惜常被病人本身及醫師所忽略。傳統的觀念對尿失禁有些迷失,認為尿失禁只是老化正常的現象、是生產後正常的現象,所以是身為女人必需承受的原罪。這些似是而非的觀念,使得有尿失禁的婦女們於求診時裹足不前,常常因為不好意思而羞於求診3。患有尿失禁的病人,在社交生活、身心皆會產生許多問題,造成日常生活的不便,在生理上可能引起濕疹、尿路感染等問題,在心理上則可能產生不安、焦慮的情緒,並喪失自信心,是值得討論的議題。

病例報告

I、個人基本資料

姓名:李○○

性別:女

年齡:49歲

身高:155.4cm

體重:62.2kg

職業:過去為繪圖員,近三年無工作。

婚姻:已婚

初診日期:101年3月2日

II、主訴

漏尿持續20多年。

III、現病史

49歲女性病患自29歲自然產第一胎後,開始出現漏尿的情形。只要咳嗽、打噴嚏、提重物、跑步、出力時就會發生;咳嗽或打噴嚏等動作停止,漏尿隨之停止。患者平素無小便急迫感、灼熱感、頻尿等症,卻必須隨身攜帶內褲更換或使用衛生墊,尤其當感冒時便不敢出門,造成生活上許多困擾。33歲接受剖腹產第二胎後,漏尿情況持續但未加重,患者認為這是自然產後造成的症狀未刻意就醫。直到十多年前患者才試著去外院西醫就診,診斷為應力性尿失禁。由於當時服用西藥療效不彰,又不想接受手術治療而未再就診。病患至今漏尿病症已20年,病症未隨時間加重亦未減輕,此次因在醫院照顧病患,抱著姑且一試的心態至中醫門診就診。

IV、過去病史

高血壓,自89年開始服用西藥。

89年因眩暈住院,西醫診斷為前庭神經炎。

99年缺血性中風。

V、個人史

(I) 無抽煙、喝酒、吃檳榔等習慣。

(II) 過敏史:對已知的藥物或食物並無過敏現象。

(III) 飲食習慣:葷食,很少吃燒烤炸辣之食物,偶飲冰飲、熱茶或咖啡。

VI、胎產史

G2P2A0,29歲NSD,33歲C/S。

VII、家族病史

父-高血壓

VIII、中醫四診

【望】:意識清楚,神情正常,體型微胖,步伐平穩,膚色偏黃黑。舌淡胖,齒痕顯,苔薄白,舌尖略少苔,舌下絡脈怒張無。

【聞】:語音正常,無特殊氣味。

【問】:(I) 寒熱:中風後較怕冷。

(II) 汗:自幼易流手汗腳汗,緊張時加重,中風後動則易汗出。

(III) 頭身:偶發頭暈,睡眠佳,較健忘,目模糊無,平素易緊張。

(IV) 便:大便1-2日一行,成條狀,質偏硬。平素小便通暢,小便量中,無小便急迫感、灼熱感、頻尿、殘尿感、夜尿等症,僅喝咖啡或熱茶後較頻尿,但飲冰水小便頻次會減少。

(V) 飲食:中風後納增,善饑無,時常吃到腹脹。每日飲水量,扣除喝湯及食物中水分,量約1000-1200c.c./日。

(VI) 胸:無胸悶胸痛。

(VII) 渴:易口乾,飲水可解。

(VIII) 四肢:目前四肢肌力正常,易腰痠(產後加重,經行加重),工作需久坐。

(IX) 婦科:經量偏多,略有血塊,經前乳脹,經行腹略悶脹,LMP:2/25,PMP:2/2, D/I=4-5/25。近年婦產科檢查無骨盆腔盆器脫垂現象。

尿失禁病症之LQQOPERA分析如下:

           位置Location :膀胱、尿道。

Quality:不自主尿液滲出,無疼痛、無灼熱、無殘尿感。

量/歷時長短Quantity/time course:每次漏尿量面積約半個手掌大/數秒鐘。

起病狀態或發作形式Onset mode:突發性。

情境或誘發因素Precipitation factors:生產。

加重因素Exaggerating factors :脹尿、咳嗽、打噴嚏、提重物、跑步、出力。

緩解因素Relieving factors :咳嗽、打噴嚏、提重物、跑步、出力等動作停止。

伴隨症狀Accompanying symptoms :無。

【切】:脈沉帶弦。

咳嗽應力測試(+)

IX、時序圖

X、臟腑病機四要素分析

【病因】: 內因-生產時耗氣傷血致氣虛下陷

不內外因-自然產過程損傷局部膀胱括約肌及韌帶

【病位】: 脾、腎、膀胱

【病性】: 主證:每當咳嗽、打噴嚏、提重物、跑步、出力時就會發生漏尿現象,範圍約半個手掌,咳嗽、打噴嚏等動作停止,漏尿隨之停止,患者必須隨身攜帶內褲更換,或使用衛生墊。較健忘,易腰痠,產後加重,經量偏多,舌淡胖,齒痕顯,苔薄白,舌尖略少苔,脈沉帶弦。

次證:易口乾,飲水可解,中風後較怕冷,自幼易流手汗腳汗,緊張時加

重,中風後動則易汗出,平素易緊張,便質偏硬。

【病勢】:患者自然產過程損傷局部膀胱括約肌及韌帶,產後每當咳嗽、打噴嚏、提

重物、跑步、出力時就會發生漏尿現象。上述咳嗽、打噴嚏等動作停止,

漏尿隨之停止,患者必須隨身攜帶內褲更換,或使用衛生墊。

XI、病因病機圖

XII、診斷

西醫診斷:Urinary incontinence

中醫診斷:遺溺,膀胱咳。證型:氣虛下陷,脾腎兩虛。

XIII、治則

益氣升提,健脾補腎。

XIV、治療方法及過程

(I) 處方

補中益氣湯6g  左歸丸5g  浮小麥1g  柴胡1g  牡蠣1g  麥門冬1g  生地1g  TID*7日

(II) 追蹤診療經過

101/03/09  主訴: 漏尿明顯改善,改善程度約8-9成,現跑步時幾乎沒漏尿,就算有量也

是很少,不需再使用護墊,腰痠減少,解便仍偏硬,近日易發膚癢,舌

淡胖,齒痕顯,苔薄白,舌尖略少苔,脈沉帶弦。

治療: 補中益氣湯6g  左歸丸5g  浮小麥1g  柴胡1g  牡蠣1g  麥門冬1g

蓮子心1g  TID*7日

101/05/03  主訴: 漏尿已無,自2月經行後,皆未行經,季節變化時膚癢,近日手心汗增,

解便可,舌淡胖,齒痕,苔薄白,舌尖略少苔,脈沉帶弦。

治療: 左歸丸6.5g  柴胡桂枝湯4.5g  浮小麥1g  牡蠣1g  麥門冬1g  蓮子

心1g  麻黃根1g  TID*7日

討論

I、西醫部分討論:

國際尿禁協會(International Continence Society,ICS)將尿失禁定義為:不能由意志控制的漏尿,即在意識清醒的狀態下尿液自行排出。常伴有腰酸或痛,四肢乏力,甚則小便淋漓或頻數等症狀1

(I)、按照西醫臨床症狀可將尿失禁分為五類:壓力性尿失禁(Stress urinary incontinence,SUI)、充溢性尿失禁(Overflow urinary incontinence)、無阻力性尿失禁(no resistance incontinence)、反射性尿失禁(Reflex incontinence)、急迫性尿失禁(Urge urinary incontinence,UUI) 4

(II)、尿失禁原因,包括膀胱功能異常、括約肌異常、滿溢性尿失禁三類。

應力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)依International Continence Society的定義是:腹壓增加時,在沒有逼尿肌收縮的情況下,不隨意的尿液流失5。Agency for Health Care Policy提出符合以下條件的病人,可以不經尿路動力學檢查即可確定為單純的真性應力性尿失禁:只有單純的應力性尿失禁症狀、病史及醫學檢查的結果(包括咳嗽用力試驗)證明漏尿只發生在身體運動時、解尿的習慣正常(白天8次以內,晚上2次以內)、沒有神經方面的病史或神經學檢查異常、不曾接受過尿失禁手術或根除性骨盆手術、理學檢查發現尿道膀胱頸移動性過大、陰道寬度夠寬、解尿後於尿量正常3。最近有一篇研究針對632位的婦女做統計,發現第二產程過長或產鉗分娩與應力性尿失禁間有明顯的相關性存在,而剖腹生產與應力性尿失禁之間的關係則不明顯6。一般壓力性尿失禁最常見,是由於尿道和膀胱三角區黏膜萎縮,尿道周圍結締組織膠原蛋白減少,尿道血管退化,盆底結構鬆弛膨出,功能障礙改變是發病的重要機制。有少部分患者分娩後出現尿失禁,可能是胎頭壓迫會陰致神經牽拉,使支配肛提肌神經受損的結果7

尿失禁的治療包括,西藥、手術及非藥物手術療法,應力性尿失禁(stress urinary incontinence)最早是由Eardly Holland 在1922年所命名。Delorme於2001年提出由外而內的經閉孔無張力吊帶手術(TOT), de Leval則於2003年提出由內而外的TOT手術 (TVT-O), 其短中期追蹤結果,約有80%~90%的成功率;而此類經閉孔手術鮮少有膀胱損傷的情形,節省了使用膀胱鏡的步驟,縮短手術與住院時間,也大幅減少過去TVT的併發症如解尿困難、血管受傷、腹內器官受傷等情形,因此亦成為現今廣為世界使用的尿失禁手術之一6

非藥物手術療法包含以下幾種:1. 生活型態的介入:生活型態介入對減緩尿失禁症狀頗有療效。介入的方式有體重減輕、運動、一天限用1.5~2.0 公升的水及限制碳水化合物或含咖啡因等利尿成分飲料的攝取、多吃蔬菜、麵包、雞、維它命D及含有鉀離子的的食物。2. 骨盆肌的訓練:骨盆肌的訓練可幫忙改善溢尿的情形。原理是利用自主收縮骨盆肌使尿液不往尿道溢漏,此運動也稱凱格爾(Kegel’s)運動。3. 膀胱的訓練:方法是常規排尿(即定時上廁所)使膀胱儲尿量降至最少,可減少膀胱的不自主收縮8

II、中醫部分討論:

《素問‧咳論》云:「膀胱咳狀,咳則遺溺。」據此,後世將其稱為膀胱咳,即在咳嗽時出現尿失禁,因咳嗽時腹壓突然增加導致尿液不自主流出,故膀胱咳屬於現代醫學中壓力性尿失禁範疇。到宋代,在陳自明的《婦人大全良方》中則稱為遺尿、失禁、小便失禁等。至此以後,多以遺尿、小便失禁等稱之9

病因病機部分:《素問‧靈蘭秘典論》云:「膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣。」因此,小便失常的各種疾病多可歸之於氣化失常。《素問‧宣明五氣篇》云:「膀胱不利為癃,不約為遺溺。」由《內經》的論述可知,女性壓力性尿失禁多為氣虛固攝無力,氣化失司,不能約束尿道,尿液不能固守而致;傅山的《傅青主女科》在論述遺尿的病機時也認為,由於氣血太虛,不能約束所致。朱丹溪的《格致餘論》則將其歸納為腎氣不固。《格致餘論‧胞損淋瀝論》云:「常見尿胞因收生者不慎,以致破損而得淋瀝病,遂為廢疾……難產之由,多是氣虛,難產之後,血氣尤虛。」;《婦人大全良方》云:「又婦人產蓐,產理不順,致傷膀胱,遺尿無時。」;《胎產新書》論述:「產後氣血虛脫,溝瀆決裂,瀦蓄不固,水泉不止,故數而不禁耳。」;《醫學綱目》中記載有一則以益氣養血法治療婦人產後遺尿的案例,可見此病的發生可由妊娠引起9。在壓力性尿失禁女性患者中,不少是因為生產所得,更多見於難產、多產而使盆底組織鬆弛引起,本案例即屬此類。

本病患於20年前產後開始出現尿失禁現象,可見生產為其重要病因,由於生產過程中產婦需耗傷大量氣血,加上懷孕過程胎兒負重,勞傷腎氣,產後多以虛為表現,《靈樞‧本輸》 有:「虛則遺溺」 ,已明確認識到虛損與小便不禁之間有密切關系1,腎司二便,腎氣不足,腎的封藏、固攝機能失職,便會引起尿失禁症狀,且膀胱之開合亦有賴腎氣的蒸化,腎氣不足影響膀胱開合,便造成小便問題,此患者兼有腰痠、健忘、口乾、便質偏硬等腎氣陰不足之表現。“脾主身之肌肉”,脾胃為氣血生化之源,全身肌肉都需依靠脾胃運化水穀精微來營養,只有脾胃功能正常,盆底肌肉才能得到滋養而豐滿強健有力7,由於產程耗氣及損傷脈絡,氣虛無以固攝,在咳嗽用力之際便出現尿失禁現象,此患者亦有舌淡胖齒痕、經量多、脈沉等氣虛表現,故需加強補益脾胃之氣來改善,符合《景岳全書》提出治水者必須治氣,水不能蓄,以氣使能固也的想法。此外肝主疏泄,是調暢人體氣機的樞紐,影響五臟六腑氣機,小便排泄、固澀有賴於腎的封藏、固攝、氣化,肝亦扮演疏泄調節的作用7,此患者平素精神易緊張,有經前乳脹及脈象弦等肝氣不舒的表現,肝氣易犯脾,影響脾胃功能,脾胃功能失常,氣血生化無源,影響小便固攝,因此治療上需酌加舒理肝氣之品。

綜上所述,此患者為孕產過程中造成脾腎兩虛之證,使膀胱氣化約束功能失常而致遺溺,並兼夾肝氣不舒,虛證為產後尿失禁婦女常見之表現,虛則遺溺,遺溺則補之,治療以兼補脾腎為主方,酌加疏肝、固澀之品。

尿失禁的辨證論治,清代薛生白在《校注婦人大全良方》中將其分為肝腎虛熱、陽氣虛弱、肺氣虛寒、腑中有熱、脾肺氣虛等證型,並進行了詳細論述。在其後醫家有關於此的醫籍多有引用,可見其影響之廣9。現在一般常見應力性尿失禁證型為以下兩種:

(I)腎氣虧虛型:腎與膀胱相表裡,腎氣虧虛而致膀胱氣化失常,不能約束尿道,故在腹壓突然增加的時候尿液不受膀胱固攝而出。臨症多見小便頻數色白,滴瀝不淨,咳嗽、大笑時自動溢出,乏力疲勞,腰膝酸軟,形寒肢冷,白帶無味,舌淡苔白,脈虛。《傷寒論》云:“小便白者,以下焦虛有寒,不能制水,故令色白也。”10

(II)氣血虧虛型:《傅青主女科》云:“氣血太虛,不能約束,宜八珍湯加升麻、柴胡、甚者加熟附子一片”,探討了益氣養血法治療本病的方法。氣為血之帥,血為氣之母,氣血兩虛,難以為繼,血不養氣,氣不助血,如病及下焦,而致下焦虛陷,尿液失於固攝而成失禁之症。臨床可見:小便失禁,或咳嗽時,或矢氣時,甚則站立而尿液不禁自出;氣短聲低,體倦乏力;面色萎黃,頭暈,健忘;舌淡紅苔薄白,脈虛無力。10

本病例兼有腎虛及氣虛的證型,因此在治療上結合補腎益氣兩法,以左歸丸與補中益氣湯複方加減,在症狀部分獲得明顯的改善。

表1. 尿失禁治療前後比較:

尿失禁次數(次/週) 咳嗽應力測試 視覺類比量表評分
治療前 10-30 陽性 10
治療後 0 陰性 1

註:視覺類比量表Visual Analogue Scale (VAS)病情嚴重度由10分(最嚴重)遞減至0分(最不嚴重)

補中益氣湯見於李東垣《脾胃論》,是李東垣根據「損者溫之」 的經旨而制訂的以甘溫為主的補劑,方中重用黃耆,人參補中益氣升陽;白朮燥濕健脾;當歸養血補虛;陳皮理氣化滯,醒脾和胃,使補而不滯;升麻、柴胡升陽舉陷,以助參、耆,升提下陷之中氣;甘草、生薑、大棗調和脾胃,諸藥合用,使脾胃強健,中氣充足,清陽得升,氣陷得舉,則諸症漸癒,因此用此方治療脾腎氣虛型尿失禁,不僅在疾病中期,即使在疾病後期的鞏固階段,仍收效甚好1。左歸丸方中熟地滋陰填精;山茱萸滋補肝陰、濇精歛汗;山藥補脾益陰、滋腎固精;枸杞子補益肝腎而明目;龜板、鹿角膠為血肉有情之品,峻補精髓,其中龜板偏於補陰、鹿角偏於補陽;菟絲子、牛膝、益肝腎、強腰膝、健筋骨,為滋陰補腎、填精益髓之劑。加重柴胡以疏肝理氣,牡蠣具固澀的作用,浮小麥可益氣斂汗,因患者舌尖少苔,故酌加麥門冬、生地以養陰生津。

結論

中醫以健脾補腎法治療此個案達到很好的療效,解除病患20年來尿失禁的困擾,除了咳嗽、大笑、打噴嚏、提重物、跑步、運動時伴隨的尿失禁症狀明顯改善外,病患的精神狀況,腰痠現象也都獲得改善,使病患的社交生活、日常生活的限制減少,這是在西藥治療成效不顯,病患又不願意手術治療的另一個治療選擇,也是肯定中醫在正確辨證論治下,治療脾腎兩虛型尿失禁的成功案例。

參考文獻

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6龍震宇,婦女泌尿學,台灣尿失禁防治協會網頁http://www.tcs.org.tw/forum/index_info.asp?TitleID=163

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9 魏俊英、鄭志攀、張彪、徐立然,女性壓力性尿失禁中醫淵源探微,中醫研究,22:14-15,2009。

10魏俊英、徐立然、鄭志攀,女性壓力性尿失禁中醫辨證施治,中醫學報,11:1192-1193,2010。

ABSTRACT

A case report of urinary incontinence treated by traditional chinese medicine with Zuogui pill and Buzhong Yiqi Decoction

Chiao-Mei Lin

Chi Mei Medical Center,Liouying, Chinese Medicine Department

This is a case of 49-year-old female who had suffered from involuntary leakage of urine after initial pregnancy with normal vaginal delivery when she was 29 years old. Coughing, laughing, sneezing, heavy lifting, running, intense exercise will attack. She had visited outpatient of urology and took the medicine for the stress incontinence but in vain 10 years ago.Thus she came to our Chinese medicine out-patient department for help on March, 2012. After consultation, I prescribed the Chinese medicine with nourishing kidney and Qi therapy for the pattern of deficiency of the spleen and kidney. One week after taking the medicine, the symptom of urinary incontinence was improved substantially. Then I continued to use the same prescription for another 7 days. Two months later, she had visited again for treatment of irregular menstrual cycle. She said that she had not suffered from incontinence in the recent 2 months period. This is a successful case of urinary incontinence with traditional Chinese medicine.

Keywords: urinary incontience, stress urinary incontience, Chinese medicine

妊娠期可以吃中藥嗎

        一但懷孕了,四周便會出現許多提醒的聲音,不能做這不能做那,飲食也有許多忌口,也有好心的婆婆媽媽會想幫媳婦女兒進補,那麼懷孕期間中藥能不能吃呢?答案是可以的,但是要先提醒大家,任何中藥還是要經合格醫師處方,才能確保安全無虞,否則可能造成反效果,如吃十全大補湯進補,許多孕婦有燥熱體質,吃了反而會上火,且其中含有人參.四物湯.茯苓.肉桂,孕婦服用尤需小心一般而言,若非特殊情形,不建議額外服用任何藥物,什麼是特殊情形呢?大致有以下幾項:第一:習慣性流產或有先兆流產跡象者,可利用補養母體的中藥來幫助鞏固胎元,避免流產,第二:妊娠期產生的任何不適症狀,且影響到生活者,可用中藥來幫助減緩症狀,第三:感冒或是其他病症,可用中藥來治療,避免部分西藥的副作用

此外,也有部分中藥是孕期間要特別小心注意的,分為兩大類,第一大類是需慎用的中藥,必要時仍可使用,若誤用會損胎氣,導致流產,有以下幾小類:

1.活血破瘀類,如桃仁.紅花

2.通經走竄類,如麝香.桂枝

3.攻下瀉下類,如大黃.芒硝

4.消導化積類,如山楂.雞內金

5.理氣破氣藥,如枳實.枳殼

6.辛溫動火藥,如肉桂.乾薑

7.淡滲滑利藥,如白茅根.薏苡仁

8.清熱解毒藥,如板藍根.大青葉

第二大類是需絕對禁用的中藥,誤服可致胎兒畸形,主要是含有毒性之中藥,如生附子.蟾酥。

        最後補充人參的使用方式,建議產前不能服用人參,因為人參有活血作用,產前服用可能會引起產後大出血,其實產後若有授乳的媽媽也不建議服用,因為人參也有退乳的作用,只有過去在產婦失血過度時會使用獨參湯救急,或是部份氣血虛的孕婦才能使用

                                                                     亞東紀念醫院傳統醫學科 林巧梅醫師