中藥治療乳癌術後輔助性化療副作用:一病例報告

中藥治療乳癌術後輔助性化療副作用:一病例報告

劉亮吟

亞東紀念醫院傳統醫學科

 

摘要

一名47歲女性本有缺鐵性貧血,因侵襲性乳管癌切除左側乳房後接受輔助性化療,出現食慾不振、噁心等胃腸道反應,經中醫辨證為心脾兩虛、寒熱互結之痞證,主要選用歸脾湯養心健脾補血,半夏瀉心湯、旋覆代赭石湯和胃降逆、開結散痞,化療引起的副作用得到改善,得以進行接下來的化療療程。

(北台灣中醫醫學雜誌2014;6(2):25-34)

關鍵詞:乳癌,化療,中藥

 

前言

乳癌為台灣女性好發癌症第一位,發生年齡高峰約在45~69歲之間,發生率約為每十萬名婦女169.0~187.2人(1)。乳癌的治療包括手術、放射線治療、化學治療(化療)、內分泌治療、標靶治療等(2)。化療是利用化學藥物來抑制癌細胞的生長或殺死癌細胞,攻擊的對象是分裂快速的細胞,因此人體中分裂快速的細胞如血球細胞(白血球、紅血球、血小板)、胃腸道表皮細胞、頭髮毛囊細胞、生殖細胞等也會受影響,進而產生骨髓抑制(白血球低下、貧血)、噁心、嘔吐、腹瀉、掉髮等副作用(3-4)。許多病人因化療的副作用而受苦,甚至有的人無法完成化療療程。

本文提出一例乳癌手術後接受化療的病人,化療產生的副作用經過中藥治療後得到緩解,改善病人的生活品質,更有力量面對接下來的化療療程。

 

病例報告

一、基本資料

姓名:黃X X   性別:女  年齡:47歲    婚姻狀況:已婚                      職業:家管     初診日期:2014年7月28日

二、主訴:於2014年7月24日因乳癌接受化療後食慾不振、噁心。

三、現病史

此47歲女性於2014年5月14日切除左側乳房腫瘤,診斷為侵襲性乳管癌(invasive ductal carcinoma),6月5日施行左側乳房切除術。7月24日開始輔助性化療,注射泛艾黴素(Pharmorubicin)、癌得星(Endoxan)及服樂癌(5-Fluorouracil,5-FU)。化療後病人食慾不振、噁心,身體難過到考慮是否繼續或放棄化療,因此至中醫門診尋求進一步治療。

四、過去病史及個人史

(一)缺鐵性貧血多年。

(二)不抽菸,不喝酒。

(三)無藥物過敏史。

五、實驗室檢查(括弧內為正常值)

2014年6月25日:鐵14 ug/dl(30~160),總鐵結合能力383 ug/dL(228~428)。

2014年7月21日:白血球6.77×103/μ(13.80~10.40),紅血球4.55×106/μl(3.80~5.50),血紅素8.7 g/dl(12.0~16.0),血比容30.9 %(35.0~48.0),紅血球體積分佈寬度變異係數(RDW-CV)22.8 %(11.5~14.5),血小板267 x103/μl(140~400)。

六、中醫四診

(一)望診:面色萎黃。舌淡紅,苔薄白。

(二)聞診:無特殊氣味。語音正常。

(三)問診:畏寒。口乾,舌麻。胸悶,偶心悸,偶呼吸不順。食慾不振,納少,食少易飽,食後胃卡,胃嘈雜,噁心,噯氣,略胃灼熱。大便1日1行成形軟溏,小便平,眠可。最近一次月經(LMP):2014年7月16日,量中,現量少色紅未淨。

(四)切診:脈澀。

七、診斷

(一)中醫診斷:痞證(寒熱互結),血虛(心脾兩虛),漏下。

(二)西醫診斷:1.乳癌術後輔助性化療。2.缺鐵性貧血。

八、治則:和胃降逆、開結散痞,養心健脾補血,補益肝腎止血。

九、處方:半夏瀉心湯5.0克、旋覆代赭石湯3.0克、歸脾湯5.0克、女貞子1.0克、旱蓮草1.0克,一日量,分三次。與西藥間隔1小時以上服用。

十、理法方藥分析

理:化療傷害消化道細胞,出現食後胃卡、食少易飽為心下痞滿,噁心、噯氣為胃氣上逆,畏寒、口乾、胃灼熱為寒熱夾雜,因此屬寒熱互結之痞證。心悸、食慾不振、大便軟溏為心脾兩虛。缺鐵性貧血、面色萎黃、脈澀為血虛。漏下可能因脾不統血,也可能年齡近更年期肝腎陰虛。

法:和胃降逆、開結散痞,養心健脾補血,補益肝腎止血。

方:半夏瀉心湯、旋覆代赭石湯和胃降逆、開結散痞,歸脾湯養心健脾補血,二至丸補益肝腎止血(5-6)

藥:人參    、白朮、甘草 、黃耆健脾益氣,乾薑、生薑溫中散寒,黃連、黃芩清熱,半夏、旋覆花、代赭石降逆止嘔,木香行氣調中,當歸、龍眼肉、大棗補血,茯神、酸棗仁、遠志寧心安神,女貞子、旱蓮草補益肝腎(7)

十一、追蹤診療記錄

8月4日回診,自述服藥後食慾不振、食少易飽、食後胃卡、胃嘈雜、噁心、胃灼熱皆改善。畏寒減,略口乾,舌麻刺,項痛。胸悶,偶呼吸不順,偶心悸減。噯氣,臍腹脹,大便1日1-2行成形軟,小便平。眠可。心情低落。月經至7月31日淨,但仍偶有少量粉紅出血。因噯氣、臍腹脹、胸悶為氣滯,去旋覆代赭石湯改香蘇散理氣和中(5-6),歸脾湯、半夏瀉心湯、女貞子、旱蓮草續服。

8月14日化療(泛艾黴素、癌得星、5-FU)。化療後噁心、食慾不振、納少、噯氣、偶泛酸、胃脹。口乾,舌麻略刺。胸悶,偶心悸,偶呼吸不順。大便偶溏,小便偶熱。眠可。倦怠,心情不好。月經異常出血已無。大拇指指甲黑色沉積。8月18日回診選用半夏瀉心湯、旋覆代赭石湯和胃降逆、開結散痞,歸脾湯養心健脾補血,柴胡疏肝湯疏肝理氣(5-6)。服藥後噁心、食慾不振、噯氣、胃脹、心悸、胸悶、小便熱改善,心情不好略減。8月25日回診去旋覆代赭石湯,續用歸脾湯、半夏瀉心湯、柴胡疏肝湯。

9月4日化療(泛艾黴素、癌得星、5-FU)。化療後噁心、胃脹痛、噯氣、小便熱,服前方加旋覆代赭石湯後症狀改善。略倦怠,偶站起頭暈,口不乾,舌麻。略心悸。納可,大便1日1-3行成形,略肛痛,痔擦有血,小便平。眠多夢。夾菜右手抖。月經9月4日來,量少色紅2-3天。大拇指指甲黑色沉積,舌淡紅邊隱紫,苔薄白,脈澀。9月15日回診選用歸脾湯養心健脾補血、抑肝散養肝息風、失笑散活血化瘀(5-6)

月經9月20日又來量中偏少色紅,略下腹痠痛,至9月24日淨。9月26日少許紅,9月29日少許暗紅出血。已無肛痛、痔瘡出血,站起頭暈、舌麻略改善。口不乾,偶呼吸不順喜太息。納可,略矢氣。眠可,多夢減。夾菜右手抖。9月29日回診選用歸脾湯、抑肝散、二至丸,準備繼續下一化療療程(Taxol太平洋紫杉醇)。

此段化療期間,白血球和血小板都在正常範圍,血紅素和血比容變化見圖1。

 

乳癌化療副作用圖1

圖1. 化療期間血紅素和血比容變化圖。

十二、病因病機:見圖2。

乳癌化療副作用圖2

圖2. 本案例病因病機圖。

 

討論

癌症是因負責正常細胞分裂、增殖、存活的機轉失去控制,不停地繁殖增生而形成腫瘤。化療便是利用化學藥物來抑制或破壞癌細胞的複製、分裂,達到縮小腫瘤、殺死癌細胞、或避免癌細胞擴散的目的。

化療藥物大致可分為(3,8-10)

一、直接作用於DNA:破壞DNA的結構或與DNA結合影響其功能,如烷基化合物(Alkylators)、抗腫瘤抗生素(Antitumor Antibiotics)。

二、間接作用於DNA:抑制DNA合成,如抗代謝劑(Antimetabolites)。

三、抑制有絲分裂:如長春花生物鹼類、紫杉醇類。

四、分子標靶治療藥物。

五、荷爾蒙藥物。

泛艾黴素學名為Epirubicin,屬於抗腫瘤抗生素,俗稱二代小紅莓。主要的副作用在腸胃道為噁心、嘔吐、腹瀉、食慾不振、口腔黏膜破損;中度到重度抑制骨髓,造成嗜中性白血球減少、血小板減少、貧血;有心臟毒性,早期出現心律不整,晚期發生心肌病變;皮膚方面可引起掉髮、皮疹及指甲有色素沈著(3,8-11)

癌得星學名為Cyclophosphamide,屬於烷基化合物。主要的副作用在腸胃道為噁心、嘔吐、腹瀉、食慾不振、口腔炎;中度抑制骨髓,出現白血球減少、貧血、血小板減少;腎臟方面可能出現出血性膀胱炎、血尿、頻尿、排尿疼痛;生殖系統方面可能造成停經、寡精蟲症或無精蟲症;皮膚方面會引起掉髮、皮疹;高劑量可能造成鬱血性心臟衰竭(3,8-10,12)

5-FU屬於抗代謝劑。主要的副作用在腸胃道為噁心、嘔吐、食慾不振、腹瀉、口腔黏膜破損;輕度抑制骨髓,造成白血球減少、貧血、血小板減少;皮膚方面可引起掉髮、手足症候群(好發於手掌與腳掌的掌面皮膚,包括疼痛、發紅、腫脹、起小水泡,甚至合併發麻或刺痛感)、皮膚乾燥、皮疹、指甲異常、光敏感性;神經系統方面可產生頭痛、運動失調、眼球震顫、末梢神經病變;心臟方面可能出現心電圖異常、心絞痛、心肌缺血(3,8-10,13)

本案例使用的這些化療藥物注射進入人體後,首當其衝受影響的是胃腸消化系統,即中醫的脾胃。所謂脾為後天之本,氣血生化來源皆仰賴脾胃的健康,一旦脾胃受傷,吃進去的水穀不能好好運化,不能轉化成氣血,就會出現血虛(貧血)、氣虛、抵抗力弱(白血球低下導致容易感染)等證(症)。氣血不足以營養其他臟腑,臟腑能量不足、防護力薄弱,更容易受到化療藥物攻擊,產生皮膚、心臟、腎臟、生殖、神經等系統的副作用。

因此,中藥治療化療副作用首先要把脾胃顧好。化療藥物引起的脾胃損傷依不同病人體質出現的證型也不盡相同,仍要辨證論治,促進脾胃受損之處的修復,讓水穀得以運化,精微得以吸收,氣血得以生成,減少貧血、白血球減少等副作用的產生。各臟腑得到足夠的氣血營養,防護力增加,比較耐得住化療藥物的攻擊,減少傷害。

由於本案例有缺鐵性貧血,因此選用的健脾方劑主要為有補血作用的歸脾湯。歸脾湯具有抗休克、調節中樞神經功能、增強免疫、強壯、增進造血功能等作用,用於治療神經衰弱、胃潰瘍、功能性子宮出血、貧血(缺鐵性或再生障礙性)、血小板減少性紫癜等(6,14)。本案例使用歸脾湯對化療後胃腸反應、缺鐵性貧血、漏下皆有助益。

化療期間本案例的血紅素和血比容數值增加,主要還是注射鐵劑的功效。但是也許西醫提供了鐵這個原物料,中醫使用歸脾湯將製造血的工廠的效能提升,相輔相成,使得血球產量充足,貧血得到改善。

注射化療藥物後產生食慾不振、噁心、噯氣、胃嘈雜、食後胃卡等類似胃炎的症狀,由於本案例的證型為寒熱夾雜之痞證,因此選用半夏瀉心湯。半夏瀉心湯有防治胃潰瘍、止嘔、鎮吐、抗炎、解熱、鎮痛、利膽等作用,應用於治療嘔吐、胃炎、消化性潰瘍、賁門痙攣、上消化道出血、腸炎、口腔粘膜潰瘍、慢性膽囊炎、腫瘤化療胃腸道反應等(6,15-18)。本案例使用半夏瀉心湯的時機多於注射化療藥物後出現急性胃腸反應時,半夏瀉心湯除了減緩胃炎反應,還能辛開苦降,幫忙止吐。

旋覆代赭石湯能促進胃排空,用於止吐、止呃,治療胃炎、胃潰瘍、眩暈等,對於化療引起的噁心、嘔吐有預防和治療的作用(6,19-21)。本案例化療初期曾服用西藥止吐藥,但是無法承受其焦慮不安的副作用,之後的化療都服用旋覆代赭石湯,噁心感大幅改善。旋覆代赭石湯除了在有症狀時治療外,也可在化療後尚未出現噁心嘔吐時先預防性服用。

治病如同作戰。當砲彈(化療藥物)漫天飛,攻擊敵方城池(癌細胞),也打到己方城池。中藥可以增加後方補給,加速己方受損城池修復,還能加強還没受損城池的防護罩,讓砲彈的攻擊損害降到最低。

在目前癌症治療以西醫為主的情況下,中醫對於抗癌治療副作用有很大的發揮空間,可以促進受損組織的修復,減輕化療副作用,提升病人的生活品質,幫助病人順利地度過化療療程。

 

參考文獻

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英文摘要

Herbs for the Side Effects of Adjuvant Chemotherapy for Breast Cancer: A Case Report

Liang-In Liu

Division of Traditional Chinese Medicine, Far Eastern Memorial Hospital

 

A 47 year-old female received left modified radical mastectomy for invasive ductal carcinoma. Adjuvant chemotherapy was done. She suffered from anorexia, nausea and epigastric discomfort. The side effects of chemotherapy were improved by herbs.

Key words: breast cancer, adjuvant chemotherapy, herbs

 

中醫藥左歸丸與補中益氣湯複方治療尿失禁之病例報告

摘要

本案例為一名49歲女性患者,自29歲第一胎自然產後,開始出現漏尿的情形,只要咳嗽、大笑、打噴嚏、提重物、跑步、運動就會發作,十多年前曾經於他院診斷為應力性尿失禁,服西藥治療症狀未改善,此次於民國101年3月至本院中醫部求診,中醫辨證為脾腎兩虛,處方以益氣補腎為主,左歸丸與補中益氣湯複方治療一週後,患者自述漏尿情形已大幅改善,續給予開立一週的中藥。兩個月後患者因為月經週期不規律再次前來求診,並自述期間漏尿症狀已沒有再發生,此為中藥發揮補益功能,調治尿失禁之有效案例。

關鍵字:

尿失禁、應力性尿失禁、中醫藥

前言

尿失禁屬於中醫內科雜病中的小便不禁。其與中醫文獻記載的「遺溺」、「膀胱咳」、「遺尿」等病證相似,又與「淋證」、「腰痛」、「尿血」等相關1。由於女性先天生理結構因素,較男性易發生尿失禁的現象,流行病學顯示尿失禁在中年婦女的發生率約30-40%,在老年人則有高達50%的發生率,整體而言女性得到尿失禁的比例是男性的兩倍,其中女性患者約有一半是屬於應力性尿失禁2

婦女尿失禁是相當常見的疾病,可惜常被病人本身及醫師所忽略。傳統的觀念對尿失禁有些迷失,認為尿失禁只是老化正常的現象、是生產後正常的現象,所以是身為女人必需承受的原罪。這些似是而非的觀念,使得有尿失禁的婦女們於求診時裹足不前,常常因為不好意思而羞於求診3。患有尿失禁的病人,在社交生活、身心皆會產生許多問題,造成日常生活的不便,在生理上可能引起濕疹、尿路感染等問題,在心理上則可能產生不安、焦慮的情緒,並喪失自信心,是值得討論的議題。

病例報告

I、個人基本資料

姓名:李○○

性別:女

年齡:49歲

身高:155.4cm

體重:62.2kg

職業:過去為繪圖員,近三年無工作。

婚姻:已婚

初診日期:101年3月2日

II、主訴

漏尿持續20多年。

III、現病史

49歲女性病患自29歲自然產第一胎後,開始出現漏尿的情形。只要咳嗽、打噴嚏、提重物、跑步、出力時就會發生;咳嗽或打噴嚏等動作停止,漏尿隨之停止。患者平素無小便急迫感、灼熱感、頻尿等症,卻必須隨身攜帶內褲更換或使用衛生墊,尤其當感冒時便不敢出門,造成生活上許多困擾。33歲接受剖腹產第二胎後,漏尿情況持續但未加重,患者認為這是自然產後造成的症狀未刻意就醫。直到十多年前患者才試著去外院西醫就診,診斷為應力性尿失禁。由於當時服用西藥療效不彰,又不想接受手術治療而未再就診。病患至今漏尿病症已20年,病症未隨時間加重亦未減輕,此次因在醫院照顧病患,抱著姑且一試的心態至中醫門診就診。

IV、過去病史

高血壓,自89年開始服用西藥。

89年因眩暈住院,西醫診斷為前庭神經炎。

99年缺血性中風。

V、個人史

(I) 無抽煙、喝酒、吃檳榔等習慣。

(II) 過敏史:對已知的藥物或食物並無過敏現象。

(III) 飲食習慣:葷食,很少吃燒烤炸辣之食物,偶飲冰飲、熱茶或咖啡。

VI、胎產史

G2P2A0,29歲NSD,33歲C/S。

VII、家族病史

父-高血壓

VIII、中醫四診

【望】:意識清楚,神情正常,體型微胖,步伐平穩,膚色偏黃黑。舌淡胖,齒痕顯,苔薄白,舌尖略少苔,舌下絡脈怒張無。

【聞】:語音正常,無特殊氣味。

【問】:(I) 寒熱:中風後較怕冷。

(II) 汗:自幼易流手汗腳汗,緊張時加重,中風後動則易汗出。

(III) 頭身:偶發頭暈,睡眠佳,較健忘,目模糊無,平素易緊張。

(IV) 便:大便1-2日一行,成條狀,質偏硬。平素小便通暢,小便量中,無小便急迫感、灼熱感、頻尿、殘尿感、夜尿等症,僅喝咖啡或熱茶後較頻尿,但飲冰水小便頻次會減少。

(V) 飲食:中風後納增,善饑無,時常吃到腹脹。每日飲水量,扣除喝湯及食物中水分,量約1000-1200c.c./日。

(VI) 胸:無胸悶胸痛。

(VII) 渴:易口乾,飲水可解。

(VIII) 四肢:目前四肢肌力正常,易腰痠(產後加重,經行加重),工作需久坐。

(IX) 婦科:經量偏多,略有血塊,經前乳脹,經行腹略悶脹,LMP:2/25,PMP:2/2, D/I=4-5/25。近年婦產科檢查無骨盆腔盆器脫垂現象。

尿失禁病症之LQQOPERA分析如下:

           位置Location :膀胱、尿道。

Quality:不自主尿液滲出,無疼痛、無灼熱、無殘尿感。

量/歷時長短Quantity/time course:每次漏尿量面積約半個手掌大/數秒鐘。

起病狀態或發作形式Onset mode:突發性。

情境或誘發因素Precipitation factors:生產。

加重因素Exaggerating factors :脹尿、咳嗽、打噴嚏、提重物、跑步、出力。

緩解因素Relieving factors :咳嗽、打噴嚏、提重物、跑步、出力等動作停止。

伴隨症狀Accompanying symptoms :無。

【切】:脈沉帶弦。

咳嗽應力測試(+)

IX、時序圖

X、臟腑病機四要素分析

【病因】: 內因-生產時耗氣傷血致氣虛下陷

不內外因-自然產過程損傷局部膀胱括約肌及韌帶

【病位】: 脾、腎、膀胱

【病性】: 主證:每當咳嗽、打噴嚏、提重物、跑步、出力時就會發生漏尿現象,範圍約半個手掌,咳嗽、打噴嚏等動作停止,漏尿隨之停止,患者必須隨身攜帶內褲更換,或使用衛生墊。較健忘,易腰痠,產後加重,經量偏多,舌淡胖,齒痕顯,苔薄白,舌尖略少苔,脈沉帶弦。

次證:易口乾,飲水可解,中風後較怕冷,自幼易流手汗腳汗,緊張時加

重,中風後動則易汗出,平素易緊張,便質偏硬。

【病勢】:患者自然產過程損傷局部膀胱括約肌及韌帶,產後每當咳嗽、打噴嚏、提

重物、跑步、出力時就會發生漏尿現象。上述咳嗽、打噴嚏等動作停止,

漏尿隨之停止,患者必須隨身攜帶內褲更換,或使用衛生墊。

XI、病因病機圖

XII、診斷

西醫診斷:Urinary incontinence

中醫診斷:遺溺,膀胱咳。證型:氣虛下陷,脾腎兩虛。

XIII、治則

益氣升提,健脾補腎。

XIV、治療方法及過程

(I) 處方

補中益氣湯6g  左歸丸5g  浮小麥1g  柴胡1g  牡蠣1g  麥門冬1g  生地1g  TID*7日

(II) 追蹤診療經過

101/03/09  主訴: 漏尿明顯改善,改善程度約8-9成,現跑步時幾乎沒漏尿,就算有量也

是很少,不需再使用護墊,腰痠減少,解便仍偏硬,近日易發膚癢,舌

淡胖,齒痕顯,苔薄白,舌尖略少苔,脈沉帶弦。

治療: 補中益氣湯6g  左歸丸5g  浮小麥1g  柴胡1g  牡蠣1g  麥門冬1g

蓮子心1g  TID*7日

101/05/03  主訴: 漏尿已無,自2月經行後,皆未行經,季節變化時膚癢,近日手心汗增,

解便可,舌淡胖,齒痕,苔薄白,舌尖略少苔,脈沉帶弦。

治療: 左歸丸6.5g  柴胡桂枝湯4.5g  浮小麥1g  牡蠣1g  麥門冬1g  蓮子

心1g  麻黃根1g  TID*7日

討論

I、西醫部分討論:

國際尿禁協會(International Continence Society,ICS)將尿失禁定義為:不能由意志控制的漏尿,即在意識清醒的狀態下尿液自行排出。常伴有腰酸或痛,四肢乏力,甚則小便淋漓或頻數等症狀1

(I)、按照西醫臨床症狀可將尿失禁分為五類:壓力性尿失禁(Stress urinary incontinence,SUI)、充溢性尿失禁(Overflow urinary incontinence)、無阻力性尿失禁(no resistance incontinence)、反射性尿失禁(Reflex incontinence)、急迫性尿失禁(Urge urinary incontinence,UUI) 4

(II)、尿失禁原因,包括膀胱功能異常、括約肌異常、滿溢性尿失禁三類。

應力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)依International Continence Society的定義是:腹壓增加時,在沒有逼尿肌收縮的情況下,不隨意的尿液流失5。Agency for Health Care Policy提出符合以下條件的病人,可以不經尿路動力學檢查即可確定為單純的真性應力性尿失禁:只有單純的應力性尿失禁症狀、病史及醫學檢查的結果(包括咳嗽用力試驗)證明漏尿只發生在身體運動時、解尿的習慣正常(白天8次以內,晚上2次以內)、沒有神經方面的病史或神經學檢查異常、不曾接受過尿失禁手術或根除性骨盆手術、理學檢查發現尿道膀胱頸移動性過大、陰道寬度夠寬、解尿後於尿量正常3。最近有一篇研究針對632位的婦女做統計,發現第二產程過長或產鉗分娩與應力性尿失禁間有明顯的相關性存在,而剖腹生產與應力性尿失禁之間的關係則不明顯6。一般壓力性尿失禁最常見,是由於尿道和膀胱三角區黏膜萎縮,尿道周圍結締組織膠原蛋白減少,尿道血管退化,盆底結構鬆弛膨出,功能障礙改變是發病的重要機制。有少部分患者分娩後出現尿失禁,可能是胎頭壓迫會陰致神經牽拉,使支配肛提肌神經受損的結果7

尿失禁的治療包括,西藥、手術及非藥物手術療法,應力性尿失禁(stress urinary incontinence)最早是由Eardly Holland 在1922年所命名。Delorme於2001年提出由外而內的經閉孔無張力吊帶手術(TOT), de Leval則於2003年提出由內而外的TOT手術 (TVT-O), 其短中期追蹤結果,約有80%~90%的成功率;而此類經閉孔手術鮮少有膀胱損傷的情形,節省了使用膀胱鏡的步驟,縮短手術與住院時間,也大幅減少過去TVT的併發症如解尿困難、血管受傷、腹內器官受傷等情形,因此亦成為現今廣為世界使用的尿失禁手術之一6

非藥物手術療法包含以下幾種:1. 生活型態的介入:生活型態介入對減緩尿失禁症狀頗有療效。介入的方式有體重減輕、運動、一天限用1.5~2.0 公升的水及限制碳水化合物或含咖啡因等利尿成分飲料的攝取、多吃蔬菜、麵包、雞、維它命D及含有鉀離子的的食物。2. 骨盆肌的訓練:骨盆肌的訓練可幫忙改善溢尿的情形。原理是利用自主收縮骨盆肌使尿液不往尿道溢漏,此運動也稱凱格爾(Kegel’s)運動。3. 膀胱的訓練:方法是常規排尿(即定時上廁所)使膀胱儲尿量降至最少,可減少膀胱的不自主收縮8

II、中醫部分討論:

《素問‧咳論》云:「膀胱咳狀,咳則遺溺。」據此,後世將其稱為膀胱咳,即在咳嗽時出現尿失禁,因咳嗽時腹壓突然增加導致尿液不自主流出,故膀胱咳屬於現代醫學中壓力性尿失禁範疇。到宋代,在陳自明的《婦人大全良方》中則稱為遺尿、失禁、小便失禁等。至此以後,多以遺尿、小便失禁等稱之9

病因病機部分:《素問‧靈蘭秘典論》云:「膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣。」因此,小便失常的各種疾病多可歸之於氣化失常。《素問‧宣明五氣篇》云:「膀胱不利為癃,不約為遺溺。」由《內經》的論述可知,女性壓力性尿失禁多為氣虛固攝無力,氣化失司,不能約束尿道,尿液不能固守而致;傅山的《傅青主女科》在論述遺尿的病機時也認為,由於氣血太虛,不能約束所致。朱丹溪的《格致餘論》則將其歸納為腎氣不固。《格致餘論‧胞損淋瀝論》云:「常見尿胞因收生者不慎,以致破損而得淋瀝病,遂為廢疾……難產之由,多是氣虛,難產之後,血氣尤虛。」;《婦人大全良方》云:「又婦人產蓐,產理不順,致傷膀胱,遺尿無時。」;《胎產新書》論述:「產後氣血虛脫,溝瀆決裂,瀦蓄不固,水泉不止,故數而不禁耳。」;《醫學綱目》中記載有一則以益氣養血法治療婦人產後遺尿的案例,可見此病的發生可由妊娠引起9。在壓力性尿失禁女性患者中,不少是因為生產所得,更多見於難產、多產而使盆底組織鬆弛引起,本案例即屬此類。

本病患於20年前產後開始出現尿失禁現象,可見生產為其重要病因,由於生產過程中產婦需耗傷大量氣血,加上懷孕過程胎兒負重,勞傷腎氣,產後多以虛為表現,《靈樞‧本輸》 有:「虛則遺溺」 ,已明確認識到虛損與小便不禁之間有密切關系1,腎司二便,腎氣不足,腎的封藏、固攝機能失職,便會引起尿失禁症狀,且膀胱之開合亦有賴腎氣的蒸化,腎氣不足影響膀胱開合,便造成小便問題,此患者兼有腰痠、健忘、口乾、便質偏硬等腎氣陰不足之表現。“脾主身之肌肉”,脾胃為氣血生化之源,全身肌肉都需依靠脾胃運化水穀精微來營養,只有脾胃功能正常,盆底肌肉才能得到滋養而豐滿強健有力7,由於產程耗氣及損傷脈絡,氣虛無以固攝,在咳嗽用力之際便出現尿失禁現象,此患者亦有舌淡胖齒痕、經量多、脈沉等氣虛表現,故需加強補益脾胃之氣來改善,符合《景岳全書》提出治水者必須治氣,水不能蓄,以氣使能固也的想法。此外肝主疏泄,是調暢人體氣機的樞紐,影響五臟六腑氣機,小便排泄、固澀有賴於腎的封藏、固攝、氣化,肝亦扮演疏泄調節的作用7,此患者平素精神易緊張,有經前乳脹及脈象弦等肝氣不舒的表現,肝氣易犯脾,影響脾胃功能,脾胃功能失常,氣血生化無源,影響小便固攝,因此治療上需酌加舒理肝氣之品。

綜上所述,此患者為孕產過程中造成脾腎兩虛之證,使膀胱氣化約束功能失常而致遺溺,並兼夾肝氣不舒,虛證為產後尿失禁婦女常見之表現,虛則遺溺,遺溺則補之,治療以兼補脾腎為主方,酌加疏肝、固澀之品。

尿失禁的辨證論治,清代薛生白在《校注婦人大全良方》中將其分為肝腎虛熱、陽氣虛弱、肺氣虛寒、腑中有熱、脾肺氣虛等證型,並進行了詳細論述。在其後醫家有關於此的醫籍多有引用,可見其影響之廣9。現在一般常見應力性尿失禁證型為以下兩種:

(I)腎氣虧虛型:腎與膀胱相表裡,腎氣虧虛而致膀胱氣化失常,不能約束尿道,故在腹壓突然增加的時候尿液不受膀胱固攝而出。臨症多見小便頻數色白,滴瀝不淨,咳嗽、大笑時自動溢出,乏力疲勞,腰膝酸軟,形寒肢冷,白帶無味,舌淡苔白,脈虛。《傷寒論》云:“小便白者,以下焦虛有寒,不能制水,故令色白也。”10

(II)氣血虧虛型:《傅青主女科》云:“氣血太虛,不能約束,宜八珍湯加升麻、柴胡、甚者加熟附子一片”,探討了益氣養血法治療本病的方法。氣為血之帥,血為氣之母,氣血兩虛,難以為繼,血不養氣,氣不助血,如病及下焦,而致下焦虛陷,尿液失於固攝而成失禁之症。臨床可見:小便失禁,或咳嗽時,或矢氣時,甚則站立而尿液不禁自出;氣短聲低,體倦乏力;面色萎黃,頭暈,健忘;舌淡紅苔薄白,脈虛無力。10

本病例兼有腎虛及氣虛的證型,因此在治療上結合補腎益氣兩法,以左歸丸與補中益氣湯複方加減,在症狀部分獲得明顯的改善。

表1. 尿失禁治療前後比較:

尿失禁次數(次/週) 咳嗽應力測試 視覺類比量表評分
治療前 10-30 陽性 10
治療後 0 陰性 1

註:視覺類比量表Visual Analogue Scale (VAS)病情嚴重度由10分(最嚴重)遞減至0分(最不嚴重)

補中益氣湯見於李東垣《脾胃論》,是李東垣根據「損者溫之」 的經旨而制訂的以甘溫為主的補劑,方中重用黃耆,人參補中益氣升陽;白朮燥濕健脾;當歸養血補虛;陳皮理氣化滯,醒脾和胃,使補而不滯;升麻、柴胡升陽舉陷,以助參、耆,升提下陷之中氣;甘草、生薑、大棗調和脾胃,諸藥合用,使脾胃強健,中氣充足,清陽得升,氣陷得舉,則諸症漸癒,因此用此方治療脾腎氣虛型尿失禁,不僅在疾病中期,即使在疾病後期的鞏固階段,仍收效甚好1。左歸丸方中熟地滋陰填精;山茱萸滋補肝陰、濇精歛汗;山藥補脾益陰、滋腎固精;枸杞子補益肝腎而明目;龜板、鹿角膠為血肉有情之品,峻補精髓,其中龜板偏於補陰、鹿角偏於補陽;菟絲子、牛膝、益肝腎、強腰膝、健筋骨,為滋陰補腎、填精益髓之劑。加重柴胡以疏肝理氣,牡蠣具固澀的作用,浮小麥可益氣斂汗,因患者舌尖少苔,故酌加麥門冬、生地以養陰生津。

結論

中醫以健脾補腎法治療此個案達到很好的療效,解除病患20年來尿失禁的困擾,除了咳嗽、大笑、打噴嚏、提重物、跑步、運動時伴隨的尿失禁症狀明顯改善外,病患的精神狀況,腰痠現象也都獲得改善,使病患的社交生活、日常生活的限制減少,這是在西藥治療成效不顯,病患又不願意手術治療的另一個治療選擇,也是肯定中醫在正確辨證論治下,治療脾腎兩虛型尿失禁的成功案例。

參考文獻

1 陳婷婷、夏濱祥,中醫對尿失禁分虛、實論治的理法分析,吉林中醫藥,32:22-23,2012。

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3 吳銘斌、林鏡川、邱文祥、黃國峰,以基本門診評估項目建立婦女尿失禁的臨床診斷,台灣醫界,46:25-30,2003。

4 梁子彬、梁學軍、楊麗英、張秀芬、石有才、耿讀海,尿失禁證治淺析,陝西中醫,31:1695-1696,2010。

5 吳銘斌,婦女應力性尿失禁之病理生理學觀點,秀傳醫學雜誌,1:13-19,1998。

6龍震宇,婦女泌尿學,台灣尿失禁防治協會網頁http://www.tcs.org.tw/forum/index_info.asp?TitleID=163

7王世蘭,女性尿失禁辨證思路初探,陝西中醫,27:124,2006。

8 柯雅芳,治療婦女尿失禁最新療法,長庚藥學學報,14:2,2007。

9 魏俊英、鄭志攀、張彪、徐立然,女性壓力性尿失禁中醫淵源探微,中醫研究,22:14-15,2009。

10魏俊英、徐立然、鄭志攀,女性壓力性尿失禁中醫辨證施治,中醫學報,11:1192-1193,2010。

ABSTRACT

A case report of urinary incontinence treated by traditional chinese medicine with Zuogui pill and Buzhong Yiqi Decoction

Chiao-Mei Lin

Chi Mei Medical Center,Liouying, Chinese Medicine Department

This is a case of 49-year-old female who had suffered from involuntary leakage of urine after initial pregnancy with normal vaginal delivery when she was 29 years old. Coughing, laughing, sneezing, heavy lifting, running, intense exercise will attack. She had visited outpatient of urology and took the medicine for the stress incontinence but in vain 10 years ago.Thus she came to our Chinese medicine out-patient department for help on March, 2012. After consultation, I prescribed the Chinese medicine with nourishing kidney and Qi therapy for the pattern of deficiency of the spleen and kidney. One week after taking the medicine, the symptom of urinary incontinence was improved substantially. Then I continued to use the same prescription for another 7 days. Two months later, she had visited again for treatment of irregular menstrual cycle. She said that she had not suffered from incontinence in the recent 2 months period. This is a successful case of urinary incontinence with traditional Chinese medicine.

Keywords: urinary incontience, stress urinary incontience, Chinese medicine

青珠膏加減在癌症病患傷口照護之運用

摘要

癌症病患由於腫瘤影響,以及長期放化療損傷氣血,多有正氣虧虛的體質,免疫力低下,一旦手術形成傷口,其傷口容易感染,且癒合速度緩慢。如施行氣管造口與腸造口手術,手術後固有的保護屏障會受到破壞,局部容易有滲血及分泌物,若皮膚處在溫暖而潮濕的環境中,皮膚易有浸潤的現象,傷口延遲癒合和感染是常見的併發症。本篇討論兩例癌症病患傷口的治療,一位為感染抗藥性金黃色葡萄球菌(Oxacillin-Resistant Staphylococcus aureus)、 鮑氏不動桿菌(Acinetobacter baumannii) 的直腸惡性腫瘤患者;另一位為感染綠膿桿菌(Pseudomonas aeruginosa)、克雷伯氏肺炎桿菌(Klebsiella pneumonia)的下咽梨狀竇惡性腫瘤患者。直腸惡性腫瘤患者,其迴腸造口傷口有持續滲液,周圍皮膚潰瘍範圍甚廣,且有蜂窩性組織炎現象;而下咽梨狀竇惡性腫瘤患者,氣切口周圍潰瘍傷口癒合不良,顏面下顎部及前頸部有放射性皮膚炎。照會中醫尋求協助,經評估後,分別予以處方「青珠膏」配合「黃連膏」及「蘆薈凝膠」局部使用,在中西醫結合照護下,傷口癒合收效快速。

關鍵字:癌症、傷口照護、青珠膏、氣管造口、腸造口

前言

本文所提兩例個案,在造口周圍皆有慢性皮膚潰瘍的情形。慢性皮膚潰瘍又稱難治性潰瘍,是由於皮膚或黏膜組織缺損且合併慢性感染,傷口不能及時癒合導致的一種常見病。潰瘍屬中醫學「瘡瘍」、「潰瘍」範疇,中醫認為,慢性皮膚潰瘍主要病機為久病正虛,氣血瘀滯,營衛不暢,肌膚失養,復染邪毒所致1。「造口」的傷口在傳統中醫學中並無相近病名,依形成原因可歸為「金瘡」的範疇,《外科正宗》記載:「金瘡乃刀刃所傷」,依照傷口的型態,體表潰口與體內空腔臟器有內孔相通者,稱為「瘻管」,延遲癒合的人工造瘻口在病因上可歸氣血不足或是毒邪留置,以致病情反覆,持續膿水淋漓不盡,日久難以癒合稱為「漏」。現代醫學認為慢性皮膚潰瘍的形成多因局部組織營養狀態差、血液循環障礙及抵抗力低下,造成體表潰瘍經久不愈,再加上反覆感染,影響到傷口的癒合。臨床上對潰瘍的治療,需遵循辨證施治,體現“外治之理即內治之理,外治之藥即內治之藥,所異者法耳”的原則2。傷口的癒合是再生的肉芽組織的充填及上皮組織覆蓋而愈的過程,中醫「生肌法」即是促進這個過程的完成3

本文兩例個案皆為癌症病患,長期有營養不佳的問題,久病體虛,此次因造口處傷口癒合遲緩,病程皆超過一個月,且有明顯感染現象,TIME-H傷口評分顯示皆為困難癒合的傷口4,進而照會中醫治療,中醫根據傷口型態不同,給予「青珠膏」配合不同的外治藥物,期間抗生素治療與傷口護理師常規照護持續,治療3天後,傷口滲液便明顯減少,3-10天可見肉芽組織增生,3週即完全癒合,顯示在辨證論治下運用「青珠膏」加減,可以促進「腸造口」及「氣管造口」傷口的良好癒合,減輕炎性反應,降低醫療成本,縮短住院天數。上述中西醫結合治療癌症病患造口傷口的經驗,值得進一步研究及討論。

病例報告

個案一:

一、基本資料

1.姓名:朱○○

2.性別:男

3.年齡:70歲

4.身高:157cm

5.體重:50kg

6.職業:無

7.婚姻:已婚

8.住院日期:101年5月2日

9.會診日期:101年5月3日

二、主訴:

迴腸造口反覆滲液數月,近一個月加重。

三、現病史:

這位70歲男性病患,於民國95年診斷為Rectal cancer,T3N0(0/12)M0,經外科手術治療及化療結束,本身有糖尿病、高血壓、冠心病、腦中風等病史,並於98年施行迴腸造口手術,自101年3月份開始腹壁造口傷口疼痛,無法貼袋。101年5月2日經急診入院治療,伴隨著胃口差及噁心嘔吐,T/P/R=36.5/96/20,BP=126/78mmHg,意識清楚,急診實驗室檢查報告:WBC 12700/uL,CRP 81.2 mg/L,西醫診斷為迴腸造口蜂窩性組織炎,於100年5月3日會診中醫協同治療。

四、過去病史:

  1. Medical history:
    (1)Hypertension (+)10 years ago,目前已無服用西藥控制
    (2)Diabetes mellitus (+) for 3 years with OHA agents
    (3)old CVA(+) for 8-9 years without sequela
    (4)CAD (+) followed up at CV OPD with Bokey,Imdur,Inderal
    2. Surgical history:
    (1) Gall stone s/p operation 7-8 years ago
    (2) Rectal cancer s/p LAR at Liou-ying Chimei hospital on 2005-10-5
    (3) Coronary artery disease,LM+2VD s/p CABG on 2009-3-17.
    (4) Left gluteal abscess,left thigh necrotizing fasciitis & rectal perforation and rectovesicle

fistula s/p adhesionlysis with terminal ileostomy and drainage of left gluteal abscess on

2009-5-9,fasciotomy of left thigh at Liou-ying Chimei hospital on 2009-5-14

五、個人史:

1.抽煙(-),喝酒(-),檳榔(-)

2.過敏史:對已知的藥物或食物無過敏現象

六、家族病史:

七、檢查與檢驗:

     101-5-13痰液檢查:Oxacillin Resistant Staphylococcus aureus:moderate

101-5-21痰液檢查:Acinetobacter baumannii:moderate

101-5-21膿液檢查:Acinetobacter baumannii:moderate

101-5-21 abdomen wound檢查:Acinetobacter baumanniiEnterococcus species:moderate

101-04-26至101-06-23 WBC檢驗值(圖一):

八、中醫四診:

【望】:神倦,體瘦,潰瘍範圍面積大,範圍15x20cm,傷口組織色紅,持續中量黃色微稠

滲液,傷口面濕潤腫脹,有充血滲血情形,傷口邊緣皮膚尚完整,無壞死組織(圖

二)。舌略紅,舌體胖,苔白膩,舌下絡脈怒張無。

圖二

【聞】:傷口輕微異味,少氣懶言。

【問】:1.迴腸造口無法貼袋造成潰瘍加重,並有瘻管形成。

2.腹壁灼熱感。

3.因傷口疼痛影響睡眠,情緒低落,易煩躁。

4.長期胃口不好,近一個月加重,且伴隨噁心嘔吐感。

5.小便on foley,量偏少(900-1100c.c./日),色淡黃,無沉澱物,黃色糞液間斷

自造口及瘻管滲出。

【切】:脈沉弱數。

九、時序圖(圖三):

十、臟腑病機四要素分析:

【病因】: 外因-感染毒邪

內因-正氣虧虛

不內外因-外科手術與腸造口

【病位】: 皮膚、脾胃、大腸

【病性】: 主證: 潰瘍面積大,範圍15x20cm,傷口組織色紅,持續中量黃色

微稠滲液,傷口面濕潤腫脹,有充血滲血情形,傷口輕微異味,腹

壁灼熱感,舌略紅,舌體胖,苔白膩,舌下絡脈怒張無,脈沉弱數。

次證: 神倦,體瘦,長期胃口不好,近一個月加重,且伴隨噁心嘔吐感。

因傷口疼痛影響睡眠,情緒低落,易煩躁。

【病勢】:

  1. 此病患於民國95年診斷出直腸癌,經數次化療,及數次手術,本身並為許多慢性病困擾,長期服用多種藥物,藥毒及手術耗氣傷血,致久病體虛,平素胃納欠佳,脾胃氣血化源不足,氣血又更加虛弱,舌體胖、脈沉弱為氣虛表現,因脾胃運化差,脾胃濕阻,故舌苔白膩。
  2. 病患正氣虧虛,復因皮膚損傷,易感邪毒,氣血運行無力則血流瘀滯,局部傷口肌膚失養,導致潰瘍長期不癒合,氣虛不能運化水濕,致濕邪久聚瘡面,易化熱薰蒸肌膚,於表面呈現濕熱毒象,表現為傷口組織色紅,持續中量黃色微稠滲液,傷口面濕潤腫脹,有充血滲血情形,傷口輕微異味,腹壁灼熱感,舌脈表現為舌略紅、脈數,因病症影響病患睡眠,虛火內生,在舌脈亦可表現出熱象。
  3. 整體而言,病患呈現整體正氣虧虛及局部有濕熱毒邪,以急者治其標的原則,先以外治藥物敷於傷口,收濕斂瘡生肌加上清熱解毒,以促進傷口癒合。

十一、診斷

西醫診斷:迴腸造口蜂窩性組織炎

中醫診斷:瘡瘍。證型(局部濕熱毒邪、整體正氣虧虛)

十二、治療:

西醫治療:抗生素治療

Tienam(500mg/QD IV) + Cefazolin(1gm/Q8H IV)+SABS(500mg/Q8H IV)

局部傷口常規護理

以生理食鹽水清洗傷口後,使用3寸無菌紗布及中藥膏外敷,一日4-6次。

中醫治則:收濕斂瘡生肌合清熱解毒。

藥物:青珠膏合黃連膏外敷傷口。

十三、處方:

青珠膏一日5-15克(起初瘡面潰瘍嚴重範圍大一日15克,後減至5克),黃連膏一日2-5克。

配合造口傷口照護,PRN使用。傷口照顧小組指示採取合適的清潔、消毒與換藥措施;在覆蓋敷料前使用「青珠膏」及「黃連膏」,以棉棒將藥膏充分塗抹於傷口面。

  1. 青珠膏組成:青黛、珍珠母粉、煅石膏、冰片,比例1:1:10:1,由奇美醫院藥劑部中藥局資深藥師以PEG為基劑調製而成,分裝一瓶5克,製成後青黛及珍珠母粉各佔百分之二點五。
  2. 黃連膏組成:黃連粉、冰片,比例1:1,以凡士林為基劑,分裝一瓶5克。

十四、追蹤診療經過(表一):

2012.05.02 2012.05.04 2012.05.07 2012.05.11 2012.05.13
傷口疼痛減輕,滲液仍有,開始NPO,及TPN使用。
滲液減少
傷口充血漸消退,表面滲液減少,局部刺痛減。 痰液檢查:Oxacillin Resistant Staphylococcus aureus:moderate
2012.05.14 2012.05.19 2012.05.22 2012.05.29 2012.05.30
造口滲液減少,灼熱感已無,周圍肉芽組織增生。 傷口癒合80%,滲液量少,金黃色濃液,無異味。 右側腹壁破皮,輕微水腫。
2012.06.01 2012.06.04 2012.06.06 2012.06.07 2012.06.09
造口已可貼袋。 少量滲液,破皮處較癒合,周圍淡紅色組織持續生成。 傷口逐漸癒合。
2012.06.13 2012.06.19
傷口癒合。 準備出院。

個案二:

一、基本資料

1.姓名:鄭○○

2.性別:男

3.年齡:48歲

4.身高:168.2cm

5.體重:52kg

6.職業:現無

7.婚姻:已婚

8.住院日期:101年5月30日

9.會診日期:101年6月1日

二、主訴:

氣切造口周圍傷口癒合差,病程超過一個月。

三、現病史:

此48歲男性病患,於民國100年12月診斷Left hypopharyneal cancer,squamous cell carcinoma,stage IVB,cT4bN2bM0,因左側頸部有大量壞死組織,於100年12月4日施行預防性氣管切開造口手術,以防止氣道堵塞,其後經過數次化學治療,101年4月23日開始局部放射線治療合併化學治療,氣管造口處傷口開始出現不易癒合的現象,滲液量多色黃質稠,顏面下顎部及前頸部有放射性皮膚炎的現象,此次於101年5月30日因吞嚥疼痛感及虛弱入院治療,西醫會診中醫,希望能改善氣管造口傷口之癒合。

四、過去病史:

tracheostomy on 04 December 2011.

五、個人史:

1.抽煙(-),喝酒(+)(高粱酒,每日約100c.c.)、檳榔(+):現已戒

2.過敏史:對已知的藥物或食物無過敏現象

六、家族病史:

七、檢查與檢驗:

101-06-07痰液檢查:Pseudomonas aeruginosaKlebsiella pneumonia:moderate

101-03-07至101-07-18 WBC檢驗值(圖四):

八、中醫四診:

【望】:神倦,體瘦,氣切傷口周圍潰瘍,傷口組織色紅滲血多,無腫脹,造口有大量黃             色質稠痰液,傷口面濕潤,傷口邊緣不規則。左頸部傷口面積約3.0cmx2.0cm大           小,無壞死組織,前頸部以及下顎放射性皮膚炎,皮膚紅腫,兩頰內鵝口瘡, 舌             紅苔少。

【聞】:傷口有異味,因氣切無法言語。

【問】:1.作吞嚥動作時,咽部疼痛難耐。

2.NG feeding,消化尚可,灌食量150c.c./餐。

3.近日眠差,情緒煩躁。

4.小便無不適,色淡黃,質清,量中(1300-1400c.c./日),解便需服軟便劑(MgO

2 Tab /Q6H)。

【切】:脈沉弦數。

九、時序圖(圖五):

十、臟腑病機四要素分析:

【病因】: 外因-熱毒侵犯(放射線治療)

內因-正氣不足(失榮)

不內外因-刀刃所傷(氣管造口)

【病位】: 皮膚、肺、氣管

【病性】: 主證: 氣切傷口周圍潰瘍,傷口組織色紅滲血多,無腫脹,造口有大量黃

色質稠痰液,傷口面濕潤,傷口邊緣不規則,前頸部以及下顎放射性皮膚炎,皮膚紅腫,兩頰內鵝口瘡,舌紅苔少,脈沉弦數。

次證: 神倦,體瘦,灌食量150c.c./餐,眠差,情緒煩躁,解便需服軟便

劑。

【病勢】:

  1. 此病患於民國100年12月診斷出下咽癌,經數次化療,損傷正氣,且因長期使用鼻胃管灌食,灌食量差,營養不足,久病體虛,易感外邪。
  2. 101年4月開始放射線治療,放射線照射人體組織,產生的效應接近「熱毒」。熱毒直接侵犯造口傷口,使局部皮膚呈現紅腫現象,傷口發炎滲血嚴重,並合併感染,影響傷口癒合。此外熱毒熾盛,熱邪擾心故眠差,熱邪傷陰故解便不暢,舌脈表現為舌紅苔少,脈沉弦數,
  3. 綜上所述,此病患以熱象表現較明顯,依據不同皮膚炎性或傷口型態,我們選擇不同外治藥物,清熱解毒,配合燥濕斂瘡生肌,達到促進傷口癒合的效果。

十一、診斷

西醫診斷:氣管造口潰瘍、放射性皮膚炎

中醫診斷:瘡瘍,證型(熱毒熾盛)

十二、治則:

清熱解毒,收濕斂瘡生肌

十三、處方:

青珠膏一日5克外敷氣切造口潰瘍處,蘆薈凝膠適量塗抹放射性皮膚炎處。

  1. 青珠膏組成:青黛、珍珠母粉、煅石膏、冰片,比例1:1:10:1,由奇美醫院藥劑部中藥局資深藥師以PEG為基劑調製而成,分裝一瓶5克,製成後青黛及珍珠母粉各佔百分之二點五。
  2. 蘆薈凝膠組成:蘆薈50%、珍珠水解液、甘草抽出物及天然薄荷精油等。

十四、追蹤診療經過(表二):

2012.05.31 2012.06.01 2012.06.04 2012.06.06 2012.06.08
會診中醫。 氣切傷口滲液量減少許多,有淡紅色組織生成。下巴放射性皮膚炎脫屑。 滲液量持續改善,異味減少。 滲液量持續改善。
2012.06.11 2012.06.13 2012.06.15 2012.06.19 2012.06.22
氣切傷口癒合佳。 放射性皮膚炎範圍縮小,病患持續放射線治療中。 氣切傷口癒合。

討論

傳統中醫把瘡口潰後統稱為「瘡瘍」或「潰瘍」。周代已經出現專門治療瘡瘍等的瘍醫,用祝藥(外敷藥),刮殺之劑(拔除膿血的消蝕腐肉藥劑)和五毒之藥(石膽、丹砂、雄黃、礬石、磁石煉治的外用藥)外治潰瘍。病因部分,《外科正宗》指出:“金瘡乃刀刃所傷”,《肘後備急方》提出瘡面感染由外來毒氣引起5。運用中醫藥治療潰瘍已形成獨特的理論體系,外治法更以易於操作、療效直接等特點被廣為運用1。吳師機在《理瀹駢文》中有“夫內治者何以能外取也,不知亦取諸氣而矣”,“外治非謂能見臟腑,皮膚隔而主竅通,不見臟腑而直達臟腑也”的精闢論斷。外用藥物作用於皮膚,其劑型大多為膏劑、洗劑、散劑,其作用機理古人闡述,或為皮膚透入,或為黏膜吸收,或為經絡傳導。「青珠膏」屬膏劑,《醫宗金鑒》述及敷貼類方曰:“不時用原汁潤之,借濕以開竅,乾則藥氣不入。”說明因濕用藥,使汗孔開張,吸附藥汁,使藥汁入內而達到目的。徐大椿在《醫學源流論》認為“用膏貼之,閉塞其氣,使藥性從毛孔而入,其腠理通經貫絡,或提而出之,或收而散之,較之服藥尤有力”。《洞天奧旨》曰:“外治之法最多,大約敷法為佳,敷者,化也,散也。乃化散其毒,使不壅滯耳”6。因此我們用中藥外敷直達病所,為經濟、易行、有效、副作用小、痛苦少的方式。

    賀美林等的研究認為生肌類中藥對創面癒合的機制,主要是通過調控生長因子的合成和分泌,促進創面的血液循環,調節創面免疫功能,促進創面成纖維細胞及Ⅰ、Ⅲ型膠原增多,從而提高機體本身修復能力,並創造一種既利於修復,同時又不破壞正常組織修復進程的生理環境1。吳信誼等的研究指出青珠膏具有促進傷口癒合速率之能力,並可抑制組織發炎,同時亦能緩解因燒燙傷所造成之疼痛,免疫組織化學染色法( immunohistochemistry )之分析結果顯示,可有效促進傷口組織進行復原反應,如血管內皮生長因子( vascular endothelial growth factor,VEGF ) 和第一型膠原蛋白( collagen typeⅠ)的大量表現7

「TIME-H」為Dr.Schultz等傷口照護專家於2002年6月提出臨床傷口不癒的病理變化評估準則。T(Tissue):評估組織是否存有壞死或無活力組織。I(Infection or Inflammation):評估傷口感染或發炎狀態。M(Moisture Imbalbnce):評估傷口濕潤環境。E(Edge of Wound):評估傷口邊緣情況。H影響傷口癒合因素,得分12-18分為困難癒合的傷口4。在慢性傷口照護,西醫常規護理方式為至少一天以生理食鹽水洗淨傷口兩次,移除壞死組織,接著再以醫師建議使用之藥物更換傷口敷料,並保持局部乾燥清潔3。中醫「青珠膏」的使用,是在傷口照顧小組採取合適的清潔、消毒後,在覆蓋敷料前以棉棒將藥膏充分塗抹於傷口面,並依病患傷口性質不同,配合不同藥膏使用。慢性久不癒合的潰瘍,病患多有氣血不足的表現,常發生在糖尿病、癌症惡病質等病患身上。本篇兩個案例皆為癌症病患,且伴隨難治型細菌感染,依「TIME-H」病理評估屬於困難癒合的傷口,西醫常規換藥未達預期效果所以照會中醫治療。文中兩個案例,分別使用「青珠膏」配合不同膏藥,個案一以「青珠膏」配合「黃連膏」使用,使用青珠膏目的為達到收濕斂瘡生肌及解毒的效果,病患迴腸造口消化酵素多,無法貼袋,且伴隨嚴重感染及蜂窩性組織炎,傷口呈現紅腫滲血,滲液偏黃,故加上黃連膏,以加強清熱解毒及燥濕的功效。個案二氣管造口開放於呼吸道,易受痰液汙染,加上持續放射線治療損傷皮膚,導致傷口癒合差,因氣管造口周圍無紅腫,故單用青珠膏治療,另外放射性皮膚炎處無傷口使用「蘆薈凝膠」清熱消炎、鎮靜。

青珠膏以青黛、珍珠母粉為君藥。其中青黛味鹹、性寒,具有清熱解毒、涼血消腫、解瘡瘍之毒的作用8,青黛粉外敷能內解血分之毒、外清氣分之熱,且殺蟲抑菌,並有燥濕收斂,防腐生肌的作用;珍珠母《本草匯言》載其“解潔毒,化惡瘡,收內潰破爛”。本品性寒,味甘、鹹,具有安神定驚、明目清翳、解毒生肌之功效,主治驚悸失眠,驚風癲癇,目生雲翳,瘡瘍不斂等症,含有多種氨基酸、生物鈣和微量元素等成分,現代藥理研究表明具有明顯的中樞抑制、促進細胞再生、免疫促進、疏通微循環、保護神經元細胞、抗炎等作用,進而有生肌之作用9;以石膏為佐,加強燥濕斂瘡之功。石膏煅制後,味甘微澀,性寒微弱,清熱之力減,收斂生肌力專,主要成分為含水硫酸鈣(CaSO4·2H2O),多外用以治癰疽瘡瘍,潰不收口,金瘡出血以及濕疹等症,主要取其收斂作用,《本草經解》認為,石膏外用取其氣寒,可清解熱毒、消腫止痛以治金瘡。宋代,煅石膏的外用開始增多,已經認識到煅石膏外用長於生肌斂瘡。楊士瀛云:“石膏煅過,最能收瘡暈,不至爛肌。” 清代已認識到煅石膏外用有生肌斂瘡、收濕止癢和止血這三大功效,其中尤以生肌斂瘡的功效應用最廣10。以冰片為使藥,其味辛苦,性微寒,具有開竅醒神、清熱止痛、生肌斂瘡的功效。現代藥理學研究認為其具有止痛、防腐、抗炎及鎮靜作用。因其具有增加生物膜屏障通透性,有較好的促滲透作用,故與其他藥物配合外用可提高外用藥的治療效果11。諸藥配伍,使傷口炎症消退快,燥濕斂瘡生肌力強,而達到快速癒合之功。

個案一因傷口熱毒之象明顯,以黃連為臣藥。黃連為瘡家要藥,性味苦寒無毒,有瀉火解毒、清熱燥濕的功效,主要成分黃連素,具有抑菌及抗病毒、抗原蟲作用,還能對抗細菌毒素,降低金黃色葡萄球菌凝固酶、溶血素效價,降低大腸桿菌的毒力,加強白細胞的吞噬功能,有良好的抗感染、擴張血管的作用,能減輕局部紅腫,從而改善瘡面血循,促進炎症消退12。而個案二放射性皮膚炎部分沒有傷口及滲液現象,故使用蘆薈凝膠,蘆薈性味苦寒,可清肝熱、通便。蘆薈中含有多種化學成分,主要有蒽醌類、醣類、黃酮類、維生素、氨基酸、脂肪酸、酶和礦物質等,具有瀉下通便、抗菌消炎、調節機體的免疫功能、抗腫瘤、保肝、促進消化、鎮痛鎮靜等作用,對於很多皮膚科疾病,蘆薈不僅發揮治療作用,其中所含的多醣、維生素類等成分還有營養修復、保濕美容的作用,故應用廣泛13。加上生甘草有解毒之功,而薄荷有抗炎、緩解充血功效,並有局麻作用,故蘆薈凝膠用在放射性皮膚炎效果佳。

「青珠膏」常應用在本院癌症病患或氣切造口的傷口照護,往往單用就能獲得不錯的療效,本篇舉出兩個案例,是因傷口性狀不同,而配合不同藥物,加強整體療效,未來外用藥應用在傷口照護上,應辨識傷口深淺、熱毒嚴重程度、是否有感染及滲液等,然後依傷口之寒熱虛實進行處方,或可配合內服藥物治療,以善加發揮中醫藥的特色。

結論

    癌症病患由於正氣虧虛,傷口往往纏綿難癒。我們以中藥膏外敷配合西醫治療運用於癌症病患的傷口照護,加速傷口癒合,縮短住院日數,降低醫療成本,取得滿意療效。臨床中藥膏依使用藥材不同,可有很好收斂生肌、清熱解毒、活血化瘀等不同療效,值得應用推廣,故以此兩個案例提供同道參考。

參考文獻

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The application of Ching-Ju-Gau on cancer patients wound care

Chiao-Mei Lin 1,Tai-Yu Chen 2,Yao-Chin Hsu12 ,Yu-Kai Lai1

1Chi Mei Medical Center, Liouying, Chinese Medicine Department

2Chi Mei Medical Center, Chinese Medicine Department

Abstracts

Due to the effect of carcinoma and the side effect of long-term chemotherapy and radiotherapy , the cancer patients usually have body constitution with deficiency of vital qi and lower immunity. Thus, the cancer patients who had received surgery such as tracheostomy or enterostomy would have poor healing rate of wound than others without cancer. The infection rate of the wound is also increased due to the deficiency of immunity. For example, if a cancer patient had received operation of tracheostomy, the skin protection barrier around the wound would be broken. If the wound has blood oozing and discharge, the skin is often infiltrated under moisture environment and will cause the complications of poor healing of wound and infection . Therefore, caring such wound from tracheostomy in cancer patients may become a disturbing problem. The same condition is often seen in some patients who received enterostomy.

This case report is based on two patients, one patient with rectal cancer had infected wound by Oxacillin-resistant Staphylococcus aureus and Acinetobacter baumannii, the skin ulcer and cellulitis were found around the enterostoma. The other patient with hypopharyngeal cancer had infected wound by Pseudomonas aeruginosa and Klebsiella pneumonia, poor healing of the wound after performing tracheostomy and the radiation dermatitis in facial and lower neck area were shown.

After seeking traditional Chinese medicine for assistance, we prescribed a combining topical treatment with Ching-Ju-Gau, Coptis paste, and Aloe Vera Moisturizing Gel to treat the wounds. Then, the patients’ wounds got healed rapidly under this integrated therapy of traditional Chinese and western medicine. Therefore, by discussion of the characteristics and syndromes of the wound of these two cases, we provided a reference of successful cases of the cancer patient with poor healing and infected wound treated by integrated therapy of traditional Chinese and western medicine .

 

Keywords:cancer,wound care, Ching-Ju-Gau, tracheostomy,enterostomy

中藥治療經行頭痛:一病例報告

中藥治療經行頭痛:一病例報告

劉亮吟

亞東紀念醫院傳統醫學科

 

摘要

一35歲女性病人三年前曾有經行頭痛,服用中藥後半年未發作。自一年前開始,每於經前兩天頭抽脹痛、欲嘔,合併眼睛累感,經行則頭痛自行緩解,但月經結束時又頭痛半天到一天。經診斷為肝鬱血虛、肝陽上亢型之經行頭痛,症同西醫之經期偏頭痛。給予加味逍遙散、天麻鉤藤飲等舒肝養血、平肝潛陽,該次經期頭痛未發作,建議繼續服藥鞏固療效,若連續兩次月經週期未發作頭痛才停藥。

(發表於台北縣中醫師公會92年中醫學術暨臨床病例研討會)

 

關鍵詞:經行頭痛,經期偏頭痛(menstrual migraine),中藥

 

病例報告

一、基本資料

姓名:魏X X     性別:女  年齡:35歲

籍貫:台灣省彰化縣       婚姻:已婚     就診日期:91年6月27日

二、主訴:經前及經後頭痛約一年。

三、現病史

此35歲女性病人自六年前開始排卵時右少腹痛,西醫告知右卵巢發炎,服藥後症狀改善。四年前施行輸卵管結紮術,三年前開始為月經前和月經結束後有頭痛症狀所苦,曾於他處服用中藥三四個月,頭痛緩解半年未發作。自一年前開始,頭痛又發作了。每於經前兩天,頭抽脹痛、欲嘔,合併眼睛累感,經行則頭痛自行緩解,但月經結束時又頭痛半天到一天。近一年來,無一次月經週期倖免。因此病人前來本院中醫門診就醫,尋求進一步診療。

四、過去病史及個人史

(一)四到六年前右卵巢發炎。

(二)四年前施行輸卵管結紮術。

(三)一年多前心臟超音波告知二尖瓣脫垂。

(四)不抽煙,不喝酒,無口服避孕藥,無藥物過敏。

五、家族史:無特別陳述。

六、中醫四診

(一)望診:舌質淡紅,苔白膩。

(二)聞診:無特殊異常。

(三)問診:經前兩天整個頭抽脹痛、欲嘔,合併眼睛累感,遇冷風頭痛加劇。行經時頭痛自行緩解,但月經結束時又頭痛半天到一天。月經週期每28天行經4天,經量中等偏少,色暗紅,有少許血塊,經行第二天略小腹脹。G4P3AA1,L.M.P.(last menstrual period,記錄最後一次月經的第一天):91.6.5.,曾右少腹排卵痛,經前乳脹、易怒。帶下色黃白、質黏。口不乾渴,偶清喉嚨。易胸悶、心悸。納可,大便一日一行、成形,小便平。右肋下易抽筋,腰痠,眠可。易緊張。

(四)切診:脈診:脈左弦澀、右澀。

七、理學檢查:血壓109/61 mmHg。

八、診斷

中醫診斷:經行頭痛,肝鬱血虛、肝陽上亢。

西醫診斷:經期偏頭痛(menstrual migraine)。

九、治則:舒肝養血、平肝潛陽。

十、處方

加味逍遙散6克、天麻鉤藤飲3克、當歸芍藥散3克、川芎茶調散3克。一日量,分三次,飯後服用。七日份。

十一、理法方藥分析

理:病人四到六年前排卵時右少腹痛,加上經前乳脹,已有肝鬱氣滯。氣滯引起血行障礙,導致肝鬱血虛,出現經後頭痛、經量中等偏少、右肋下易抽筋、脈弦澀等症。血虛而陽不潛藏、肝陽上亢,表現經前頭抽脹痛、欲嘔、眼睛累、脈弦等。帶下色黃白質黏、易怒、苔白膩為肝鬱化火夾濕。遇冷風頭痛加劇考慮風邪客於巔頂。腰痠可能為血虛夾濕或肝腎不足。

法:舒肝養血、平肝潛陽,兼清熱袪濕、袪風止痛。

方:加味逍遙散、當歸芍藥散舒肝養血、清熱袪濕,天麻鉤藤飲平肝潛陽,川芎茶調散袪風止痛。

藥:柴胡、薄荷疏肝解鬱,當歸、白芍養血柔肝,茯苓、白朮、煨生薑、甘草健脾和中,澤瀉利水滲濕,丹皮、梔子、黃芩清熱,天麻、鉤藤、石決明平肝潛陽,牛膝、杜仲、桑寄生補益肝腎,茯神、夜交藤養心安神,益母草活血袪瘀,荊芥、防風、羌活、白芷、細辛、川芎袪風止痛。

十二、追蹤診療記錄

91年7月4日

症狀:L.M.P.:91.7.3.,本次無經前頭痛,經前一天覺目重感。服前方腰痠兩天後緩解,帶下透明,經前乳脹減。倦怠,口乾喜飲,胸悶和心悸減。納可,大便一日二行、成形,小便平。曾右肋抽筋,眠可。喉中痰梗、清喉嚨約十日。舌質淡紅、苔白膩、邊少苔。脈左弦澀、右澀。

處方:加味逍遙散6克、天麻鉤藤飲5克、川芎茶調散3克、僵蠶1克。一日量,分三次,飯後服用。七日份。

方義:本次無經前頭痛,但經後頭痛還未可知。續用加味逍遙散舒肝養血、清肝熱,天麻鉤藤飲平肝潛陽,川芎茶調散袪風止痛。喉中痰梗加僵蠶化痰散結,並有袪風止痛的功效。

91年7月11日

症狀:本次月經7月3日行經至7月6日,經量中,色暗紅,少許血塊,無小腹脹,無經前和經後頭痛。口乾喜飲,胸悶喜太息,曾心悸。喉中痰梗減。納可,大便一日一行、成形,小便平,眠可。右腰麻、灼熱、偶痠。舌質淡紅、苔白膩。脈左弦澀、右澀。

處方:加味逍遙散4克、天麻鉤藤飲3克、香蘇散4克、虎潛丸4克。一日量,分三次,飯後服用。七日份。建議繼續追蹤服藥,如果連續兩次月經週期沒有經行頭痛發作,才考慮漸漸停藥。

方義:胸悶喜太息為氣滯,用香蘇散理氣散滯;右腰麻、灼熱、偶痠考慮肝腎不足,用虎潛丸滋陰降火、強壯筋骨;續用加味逍遙散和天麻鉤藤飲舒肝養血、平肝潛陽。

 

討論

【偏頭痛(migraine)的西醫觀點】

一、臨床分型:

(一)典型偏頭痛(classic migraine):頭痛前有先兆(aura)如視覺(閃光、Z字形線、視野缺損)、感覺或運動異常等神經症狀,然後產生單側搏動性頭痛,合併畏光、惡心或嘔吐。頭痛通常持續2至48小時。頭痛也可能是雙側的。

(二)普通偏頭痛(common migraine):頭痛型態類似前者(通常較不一定是單側痛),但是沒有先兆。

二、機轉:腦動脈血管收縮,造成腦組織局部缺血,出現先兆之神經症狀→血管擴張,尤其是顱外頭皮血管,產生頭痛。

三、誘發因子:食物(酒精、巧克力、起司、熱狗)、月經(偏頭痛的女性患者常於經期加重、懷孕中後期減輕)、壓力、疲勞、熬夜、藥物(口服避孕藥、血管擴張劑)等。

四、治療:乙型阻斷劑、非類固醇消炎藥、麥角胺(ergotamine)製劑等。

 

【經期偏頭痛(menstrual migraine)】

一、定義:經期偏頭痛現在沒有統一的定義。目前傾向於經前或經期才發作頭痛,非經期則不頭痛者稱之。

二、機轉:可能和月經前動情激素濃度突然降低有關。

三、治療:同偏頭痛。有人在月經前注射或經皮膚(貼片或凝膠)補充動情激素,可延緩經期偏頭痛的發生。

 

【臨床心得】

中醫將每逢經期或月經前後頭痛,稱為經行頭痛。一般經前頭痛為實,經後頭痛為虛。辨證分型大致分為血瘀、肝陽上亢(或肝火)、血虛等證。

本案例發作頭痛前沒有先兆,屬普通偏頭痛。經後和經前頭痛都有,乃虛實夾雜,無法用單一方子解決,故用加味逍遙散和天麻鉤藤飲治本,川芎茶調散治標。很幸運地本次月經頭痛沒有發作,但肝鬱血虛、肝陽上亢非短時間造成,不會那麼快調整過來,還要繼續服藥。

與月經週期相關的疾病,如月經不調、痛經、經前緊張症候群等,當症狀改善時,我們通常建議病人繼續服藥鞏固療效,待連續兩次月經週期都正常後才停藥。

 

參考資料

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休克病人陰陽辨證與預後的臨床觀察

休克病人陰陽辨證與預後的臨床觀察

劉亮吟1,2 Liang-In Liu 1,2  史麗珠3 Lai-Chu See3  張厚台4 Hou-Tai Chang4 陳運嵩4 Yun-Sung Chen4  游智勝1,5,6 Jyh-Sheng You1,5,6

長庚大學 傳統中國醫學研究所1 公共衛生學科3 中醫學系5

亞東紀念醫院 傳統醫學科2 內科加護病房4

長庚紀念醫院 中醫醫院內科6

1Postgraduate Institute of Traditional Chinese Medicine, Chang Gung University

2Division of Traditional Chinese Medicine, Far Eastern Memorial Hospital

3Department of Public Health, Chang Gung University

4Medical Intensive Care Unit, Far Eastern Memorial Hospital

5Chang Gung University School of Traditional Chinese Medicine

6Center For Traditional Chinese Medicine, Chang Gung Memorial Hospital

 

聯絡作者:游智勝,長庚大學中醫學系,桃園縣龜山鄉文化一路259號。

 

 

摘要

經由休克病人的臨床觀察,歸納提出陽證和陰證在現代重症病人可用的診斷指標,並統計分析該診斷指標和預後的相關性。採前瞻性觀察型研究。收集亞東紀念醫院內科加護病房休克病人,處於休克狀態或因休克使用升壓劑,發病一週以內者,共116人。記錄中醫陰陽辨證及追蹤病人是否穩定轉出加護病房或死亡,統計分析中醫辨證及預後的相關性。結果顯示休克陰陽辨證的預後由好到差依序為偏陽證、陰陽混合、偏陰證,其中主要的差異在偏陽證和偏陰證。偏陰證預後差的機率是偏陽證的5.6倍(95%信賴區間2.4~13.3)。我們得到休克陰陽辨證與預後有相關性存在的結論。

(台灣中醫醫學雜誌2010;9(1):43-48)

關鍵詞:休克,陰陽,預後

 

前言

休克為加護病房常見重症之一,是人體有效循環血量不足,引起全身組織和器官的血流灌注不良,導致組織缺氧、代謝紊亂和功能障礙的臨床綜合徵,常為臨床各種嚴重疾病的併發症。屬中醫的厥證和脫證範疇。厥證是各種病因導致的陽氣或陰陽衰微,或氣機阻遏而出現陰陽氣不相順接的證候。脫證則是指正氣大傷陰陽相互脫離引起的證候。二者證見面色蒼白、四肢發冷、心悸多汗、煩躁不安、漸則神情淡漠、尿少、脈搏細弱,重則不省人事、唇甲發紺、四肢厥冷、呼吸短促、無尿、脈微欲絕。厥證可分為熱厥(陽厥、熱閉)、寒厥(陰厥、寒閉)兩大類;脫證可分為陰脫、陽脫兩大類。依邪傷正氣不同分為氣陰兩傷、真陰衰竭(陰脫、亡陰)、陽氣暴脫(陽脫、亡陽)、陰陽俱脫。1-4。其中熱厥和陰脫、寒厥和陽脫的症狀有諸多重疊,臨床判別不易。休克一旦發生,常常進展迅速,死亡率很高,若能及時防治,則對預後有極重要的影響。

過去我們曾經藉由休克病人的臨床觀察,歸納提出陽證和陰證在現代重症病人可用的診斷指標,並將該診斷指標和西醫一些疾病嚴重度評分系統作比較。結果顯示休克陰陽辨證和疾病嚴重度有相關性存在。LOD評分的疾病嚴重度由輕到重依序為陰陽混合、偏陽證、偏陰證,APACHE II及APACHE III的疾病嚴重度由輕到重依序為偏陽證、陰陽混合、偏陰證,偏陰證的疾病嚴重度都較偏陽證嚴重。西醫生理變數中以腎系統(尿素氮、肌酐酸、每日尿量)和休克陰陽辨證最有關聯《休克病人陰陽辨證與疾病嚴重度的臨床觀察》5一文。現使用該文之診斷標準來評估中醫辨證和預後的相關性,希望有利於臨床中醫師對休克病人預後的判斷。

 

 

材料與方法

(一)研究設計:前瞻性觀察型研究。

(二)研究對象:

(1)納入條件:亞東紀念醫院內科加護病房休克病人,仍處於休克狀態或因休克使用升壓劑,發病一週以內者。

(2)排除條件:接受手術、麻醉、鎮靜劑影響意識評估者,休克狀態已矯正不需使用升壓劑者,其他原因辦理自動出院無法評估預後者,收案結束一個月後追蹤仍住在加護病房無法評估預後者。

符合研究條件的共116人,其中1人未使用升壓劑。女性54人,男性62人,年齡最小28歲,最大93歲,平均69.6歲。敗血性55人,毒物性(代謝性毒物或藥物)10人,心因性8人,神經性7人,低血容性4人,敗血性合併低血容性11人,敗血性合併心因性8人,低血容性合併心因性1人,敗血性合併低血容性及心因性1人,敗血性合併毒物性1人,其他原因(癌症末期或心肺復甦術後)10人。

由於台灣習俗,家屬可能會在快死亡時辦理自動出院留一口氣回家,因此將在醫院死亡以及情況不好自動出院者合併計算,共48人(41.4%);病情穩定轉出加護病房的有68人(58.6%)。

(三)研究方式:

  1. 收案:訪視病人,填寫中醫陰陽辨證的觀察表,追蹤病人的預後。
  2. 結案:病人離開加護病房(病情穩定轉到普通病房、呼吸照護中心,轉院、自動出院或死亡)。

(四)收案期間:2004年11月至2005年7月。停止收案後,追蹤病人是否死亡或出院至2005年8月31日止。

(五)診斷標準:休克陰陽辨證(見表1)6-9

 

表1 休克的中醫辨證診斷標準

症狀徵象 陰陽(勾選) 分數(圈選)
望色 □1滿面色紅。 □陽(符合1~4任何一項) + 1
□2顴紅。
□3口唇紅或絳。
□4舌質紅或絳。
□1面色蒼白。 □陰(符合1~5任何一項) − 1
□2面色萎黃。
□3面色黑。
□4口唇白。
□5舌質淡。
按診 □手足溫暖。 □陽 + 1
□手足冰冷。 □陰 − 1
脈診 □1脈滑。 □陽(符合1~2任何一項) + 1
□2脈有力。
□1脈沉或伏。 □陰(符合1~6任何一項) − 1
□2脈澀。
□3脈細。
□4脈微。
□5脈無力。
□6脈不能觸及。
      陰陽辨證分數=

(分數加總)

陰陽辨證:□偏陽證(1~3分) □陰陽混合(0分) □偏陰證(-1~-3分)

 

由於重症病人多數插管或神智不清,聞診和問診的資訊取得較不易,因此著重在望診和切診(脈診及按診)。

(六)統計方法:使用SPSS 10.0統計軟體。名義尺度用卡方檢定、連續尺度用獨立樣本t檢定執行單變量分析。卡方檢定有統計差異者,採用殘差檢視找出差異所在。迴歸分析使用簡單對數迴歸(simple logistic regression)。本文顯示之p值為雙尾,顯著水平為0.05。10-13

 

 

結果

休克陰陽辨證的預後由好到差依序為偏陽證、陰陽混合、偏陰證,主要差異在偏陽證和偏陰證,達統計顯著意義(見表2);休克預後和面色蒼白、口唇黯、舌紫、手足溫暖、手足冰冷、脈沉或伏、脈細、脈微有相關,達統計差異(見表2)。

 

表2休克預後和陰陽辨證及症狀徵象的單變量分析

預後好 預後差 p
(n = 68) (n = 48)
陰陽辨證 < 0.001*
偏陽證# 40 (76.9%) 12 (23.1%)
陰陽混合 9 (69.2%) 4 (30.8%)
偏陰證# 19 (37.3%) 32 (62.7%)
面色蒼白 9 (13.2%) 16 (33.3%) 0.010*
口唇黯 15 (22.1%) 24 (50.0%) 0.002*
舌診個數 42 27
舌紫 0 (0%) 8 (29.6%) < 0.001*
手足溫暖$ 52 (76.5%) 22 (45.8%) 0.001*
手足冰冷$ 19 (27.9%) 31 (64.6%) < 0.001*
脈沉或伏 10 (15.2%) 15 (31.3%) 0.041*
脈細 14 (21.2%) 19 (39.6%) 0.033*
脈微 9 (13.4%) 17 (35.4%) 0.006*

註:* p < 0.05達統計差異; #殘差檢視找出的差異所在。$有的患者可能手暖足冷或手冷足暖,因此手足溫暖和手足冰冷加起來超過100%。

 

陰陽辨證中,偏陰證預後差的機率是偏陽證的5.6倍,95%信賴區間為2.4~13.3,達統計顯著差異(見表3)。

 

表3 休克預後差與陰陽辨證的迴歸分析

勝算比 95%信賴區間 p
陰陽辨證 < 0.001*
偏陽證 1
陰陽混合 1.48 0.39~5.67 0.566
偏陰證 5.61 2.38~13.26 < 0.001*

註:* p < 0.05達統計差異。

 

 

討論

休克主要臨床表現為血壓下降、心率加快、脈搏減弱、皮膚蒼白、冷汗或紫紺、尿量減少、煩躁不安、反應遲鈍、神志昏迷甚至死亡。引起休克的原因很多,如感染、失血、燒傷、過敏性疾病、以及心臟病等。本研究顯示休克病人預後由好到差依序為陽證、陰陽混合及陰證,其中主要的差異在陽證和陰證。如寒厥因陽氣衰微,陰邪內盛,難以溫通四肢百害而見手足厥冷、身冷如冰;陽衰則衛外不固則冷汗出;陽衰於下氣化不利,故見尿少;陽氣不能上養清竅則神情淡漠、反應遲鈍;陽衰鼓動無力,故脈微欲絕,其病理特點與心源性休克相似。熱厥多因邪熱內甚閉遏陽氣不能外達,故見手足厥冷。本研究結果顯示預後差和面色蒼白、口唇黯、舌紫、手足冰冷、脈沉或伏、脈細、脈微呈正相關,和手足溫暖呈負相關。而面色蒼白、口唇黯、舌紫、手足冰冷、脈沉或伏、脈細與脈微都屬陰證,因此預後差和陰證相關。

臨床觀察到休克病人,如果辨證為陽證,病情比較樂觀,預期還有機會轉出加護病房;如果出現陰證,病情不太樂觀,死亡的機率較高。機體遇到外來刺激時,反應有二,一為戰鬥(fight),一為逃走(flight)。陽屬動、陰屬靜,也許陽證代表機體還有能力戰鬥,預後較好;一旦出現陰證症狀時,可能機體已經沒有能力戰鬥了,因此預後較差。《素問.生氣通天論》:「陽氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰。」明代張介賓《類經附翼.大寶論》:「人是小乾坤,得陽則生,失陽則死。」清代喻昌《醫門法律》:「暴病有陽則生,無陽則死。14」都說明了陰證較陽證預後差。

總而言之,休克陰陽辨證和預後有相關性存在。休克陰陽辨證的預後由好到差依序為偏陽證、陰陽混合、偏陰證,其中主要的差異在偏陽證和偏陰證。偏陰證預後差的機率是偏陽證的5.6倍(95%信賴區間2.4~13.3)。

 

 

 

參考文獻

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The Clinical Observations of Yin-Yang Pattern Identifications and Prognoses in Shock Patients

 

Liang-In Liu 1,2, Lai-Chu See3, Hou-Tai Chang4, Yun-Sung Chen4, and Jyh-Sheng You1,5,6

1Postgraduate Institute of Traditional Chinese Medicine, Chang Gung University

2Division of Traditional Chinese Medicine, Far Eastern Memorial Hospital

3Department of Public Health, Chang Gung University

4Medical Intensive Care Unit, Far Eastern Memorial Hospital

5Chang Gung University School of Traditional Chinese Medicine

6Center For Traditional Chinese Medicine, Chang Gung Memorial Hospital

To propose a diagnostic criterion based on yang and yin patterns in shock patients and to compare these patterns with the prognoses. The study group comprised 116 shock patients recruited from the medical intensive care unit of the Far Eastern Memorial Hospital in Taiwan. The yin-yang patterns and prognoses were followed in order to analyze their correlation. The results showed that good prognoses corresponded with a yang pattern; moderate prognoses correlated with the yin-yang mixed pattern; and poor prognoses were associated with a yin pattern. There exists a significant difference between yin and yang patterns. The poor prognoses in yin pattern is 5.6 times than yang pattern ( 95% confidence interval). We concluded that the ying-yang pattern correspond with the prognoses.

Key words. shock, yin yang, prognoses